张声生从“虚”、“毒”、“瘀”论治慢性萎缩性胃炎＊

刘 赓，丁 洋，张声生

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

慢性萎缩性胃炎是临床常见病和疑难疾病。现代医学认为，慢性萎缩性胃炎是胃黏膜固有腺体呈局限性或广泛性的萎缩，常伴有肠上皮化生及异型增生。临床主要表现为上腹部的疼痛、嗳气、胀满、痞闷等，但无特异性。本病属中医学“胃脘痛”、“胃痞”等范畴［1］。在本病基础上伴发的肠上皮化生和异型增生称为胃癌前病变，胃癌目前位居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第二位，现代医学仅以对症治疗为主，仍缺乏有效的临床干预方法，而中医药治疗本病具有明显优势。张声生教授审察病机，治病求本，基于本病病机特点，强调从“虚”、“毒”、“瘀”论治本病，积累了丰富的临床经验，救治了大批慢性萎缩性胃炎患者，受到业内同行及广大患者的一致认可。

1 审察病机，治病求本

张声生认为［2］，本病从中医学角度分析，病因较为复杂，但发病多因脾胃虚弱、毒邪乘虚而入，使脾阳不升、胃气不降，病久则脉络瘀阻，发为湿毒、血瘀证候。本病的演变规律可简要概括为脾胃素虚，或感受外邪后迁延日久不愈，或肝郁气滞、气机不畅，继而肝木克于脾土，致脾虚湿盛，积湿成浊，浊郁化热，热蕴成毒，湿热毒邪瘀积胃络血分，胃失荣养，形成慢性萎缩性胃炎复杂的病理改变，最终导致胃黏膜血运障碍、营养匮乏，促使胃黏膜萎缩，出现肠上皮化生及异型增生，表现为瘀阻胃络之证候。因此，其病机关键在于因虚、因毒致瘀，瘀毒交结。其病位在胃，与肝、脾密切相关。胃失和降、脾失健运、肝气郁结导致脾胃气机不畅，表现为肝胃失和、肝脾失调、脾胃虚弱、脾胃虚寒、气滞血瘀、瘀毒交结等不同证候类型。慢性萎缩性胃炎患者多为本虚标实之证，虚实夹杂是本病的基本特点，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实有湿毒、血瘀、气滞。所以，张声生每遇诊治慢性萎缩性胃炎，多从“虚”、“毒”、“瘀”论治本病，临床收效颇丰。

2 从虚论治

张声生认为，脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎发病和转归的内因，可因饮食不节、情志失调、劳倦过度、患病日久，致脾胃损伤、脾失健运。而其“虚”的主要表现为脾胃阳气亏虚和阴血亏虚。阳气虚则寒邪内生，运化失职，阻滞气机，气机不畅，因虚成滞，故而不通则痛，出现胃脘痞满、疼痛、纳呆等;或因阴血亏虚，则胃络枯萎，失于濡养，不荣则痛，津液不能上乘，则表现为胃脘灼痛、口干咽燥等症状。

张声生强调，无论是素体脾胃虚弱还是后天感受外邪，病久损伤脾胃，而致脾虚虚弱者，治疗本病必以扶正为本。正如《内经》云:“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。当邪气已干，疾病已生之时，正气是抵御邪气、抗邪外出，促使机体趋于康复的有生力量。而治疗慢性萎缩性胃炎，扶正则当固护中焦脾胃之气，因为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，中焦之气盛，贵在二者阴阳合而健运和畅。因此，张声生以健脾理气为本，辅以化瘀清热为根本治疗法则，喜用四君子汤化裁(党参、生薏苡仁、炒白术、炙甘草)加三七、八月札、白花蛇舌草等药物为基本方，对胃脘胀满、纳呆食少、肢倦乏力、舌淡胖、苔薄白、脉沉或弱为主症的脾胃气虚证患者，在重用党参、黄芪、炒白术以补中益气的基础上，加小剂量升麻升举中阳，用砂仁、木香、厚朴治以行气止痛，加生薏苡仁、茯苓以增加健脾化湿之功。对脾胃虚寒证患者，除选用党参、生黄芪外，加干姜、荜茇、荜澄茄、黑附片等药物以温补中焦，酌加桂枝、白芍治以调和营卫、通阳化气。阴血亏虚，则胃络失养枯萎，张声生治疗胃脘隐痛或灼痛、口干舌燥、饥不欲食、舌红少苔或剥苔、脉细数为主症的胃阴不足证患者，常配伍黄精、百合、麦冬、霍石斛、北沙参治以滋补胃阴，辅以白茅根、芦根、生地黄滋阴清热，白芍养阴柔肝。不仅如此，张声生多在滋阴养胃的基础上加清热和胃之品，如选沙参麦冬汤加浙贝母、法半夏、茯苓等;多在补气基础上再酌加行气之品，以行补而不滞之功，如陈皮等。因为他认为无论是补益中气还是滋阴养胃都宜轻淡，以防补而蕴滞、滋而碍胃。

3 从毒论治

暴饮过量水分，酒后恣饮冷水，或夏暑进食生冷之物，因热伤冷、中阳暴遏、脾运不力、聚湿生痰而成痰湿;或久病体虚，年高气弱，或劳倦过度，脾胃之气虚弱，水液难于输化，更易停蓄痰饮。因此，无论是饮食因素还是体质因素，皆能导致脾胃运化失常，饮食纳入后不能化生精微物质，反而成为病理性痰饮，转化为湿毒，阻滞中焦气机，影响脾胃的升降功能，引起本病。而现代医学研究认为，幽门螺杆菌感染是慢性萎缩胃炎的一个重要致病因素。张声生认为，从中医学角度分析，幽门螺杆菌可看作是广义的毒邪，而毒邪又可分为热毒和湿毒。热毒久稽于胃，必耗伤正气，耗竭胃阴，煎灼营血，使胃阴枯竭，内热炽盛。而湿毒之邪则最易伤脾，湿毒困于中焦日久，迁延不愈，必阻遏气机，影响脾胃运化水谷精微的功能。若中焦脾胃之正气旺盛，则可防御外邪入侵，或可驱毒外出，反之则为毒邪所累，病久致毒腐成疡，瘀结成积，发为本病，甚或胃癌前病变。

因此，张声生认为治疗本病，在固护脾胃之气基础上，当辅以清热化湿解毒之法。对胃脘疼痛或痞满，或嘈杂不适、口干口苦、纳少便溏、舌红、苔黄腻、脉滑数为主症的湿热中阻证型的本病患者，灵活选用白花蛇舌草、黄芩、黄连、大黄、佩兰、蒲公英、半枝莲等药物治以清热解毒为法，以白豆蔻、生薏苡仁等增加化湿健脾之功。对于湿热交阻证患者，表现为胃脘胀满疼痛，或灼热、嗳气、口干苦或黏、舌苔白腻或黄腻、脉数或濡细，张声生常用半夏泻心汤化裁，根据湿热轻重不同，决定化湿和清热的多与寡。如湿热之邪偏盛则用法半夏、生甘草、黄连和黄芩量增，而党参、干姜或炮姜则量少;反之，则用清半夏或炒半夏曲，前者化湿之余可降胃气，而后者更兼具消食之功，并随之增加党参、干姜或炮姜用量，黄连、黄芩则量少，并以炙甘草调和中焦。此外，现代药理学研究结果提示，清热解毒类中药有一定的抗炎和抑杀幽门螺杆菌的作用，张声生多加用蒲公英、连翘、白花蛇舌草、半枝莲等治以清热解毒为法。

4 从瘀论治

张声生认为，慢性萎缩性胃炎病久迁延不愈，“病初气结在经，久病则血伤入络”，故而多有血瘀之证。本病多见血瘀证患者，总结其主要原因为:六淫所伤、情志失调等因素而致胃腑脉络瘀阻，不通则痛，如寒邪凝滞胃中以致寒凝血瘀，或如邪热忧及胃腑，煎灼血络;或久病病邪深入，血络受阻，以致血液运行不畅，血流迟缓而成血瘀，阻于胃络;或体虚之人，中气不足，血行无力，皆可引起本病。《本草纲目》卷五十二:“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降;气热则行，气寒则凝。”吴鞠通《温病条辨》中记载:“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”气为血之帅，气虚则无力推动血行，血行不畅，结而为瘀。由此可见，古代医家治疗血瘀证，多选用健脾益气活血法。

因此，张声生从瘀论治慢性萎缩性胃炎，多用活血化瘀之法诊治胃脘刺痛。常夜间发作者，或痛有定处、固定不移者，或拒按、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩为主症的胃络瘀血证患者，在健脾益气汤方(四君子汤化裁方)基础上，加用三七粉、三棱、莪术、生蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、桃仁、红花等药物，治以活血化瘀止痛为法，辅以白芍、当归治以滋阴养血。《中国医药大辞典》记载:“三七功用补血，去瘀损，止血衄，能通能补，功效最良，是方药中之最珍贵者。三七生吃，去瘀生新，消肿定痛，并有止血不留瘀血、行血不伤新的优点;熟服可补益健体。”而现代药理学研究结果发现，三七具有增强机体免疫系统防御功能和抗肿瘤的良好功效。张声生善纳新知，喜用三七诊治慢性萎缩性胃炎伴有胃癌前病变患者，具有防癌抗癌之功效。而自古丹参、莪术多为治疗血瘀证之要药。《本草纲目》谓:“丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也……能破宿血也。”《医学衷中参西录》曰:“莪术能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞证，若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”可见，丹参、莪术相须为用，行气化瘀而散结，共奏“辛以散结”之效。若内镜下可见胃黏膜有陈旧性出血的患者，张声生多加用三七粉、丹参、莪术、仙鹤草、茜草等治以凉血止血，同时配伍丝瓜络、木瓜、地龙等药物，辅以疏通血络，以达到改善胃黏膜腺体血流障碍，积极阻止胃黏膜腺体萎缩以及促进腺体再生、防止病情进一步发展的目的。

此外，对于临床常见的肝胃不和证本病患者，每遇其胃脘胀痛、连及两胁、嘈杂泛酸、嗳气频作时，张声生多用香附、柴胡等治以疏肝理气为法，以白芍柔肝止痛，以佛手、郁金、川楝子等治以消胀止痛，以紫苏梗、紫苏叶理气和胃，以乌贝散(海螵蛸、浙贝母)、煅瓦楞子治以制酸止痛为法。

最后，张声生在临床诊治过程中，常叮嘱患者定期复查电子胃镜，建议患者随病情变化及时就医，选择正确治疗方法。同时，张声生建议患者在给予本病足够重视的前提下，切不可因此而加重思想负担，更不可过于服药而致药物性肝肾损害。

［1］张声生，李乾构，唐旭东，等.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见［J］.中医杂志，2010，51(8):749-753.

［2］张声生.中医治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变的思路［J］.江苏中医药，2007，39(8):3-4.