析“高梁之变”，足生痛风

张华东，王梓淞，王振兴，黄 倜，钱婷贤，李 晶，霍保民

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

“高梁之变，足生大丁，受如持虚”出自《素问·生气通天论》。唐·王冰注曰:“高，膏也。梁，粱也。膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣。所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”对王冰的“丁生于足”的观点，自宋·林亿到明清时期的张介宾、张志聪、胡澍等人都持否定态度，或谓“足”为“多”之义，或谓“足”为能愿动词，是“能够”的意思，或谓“足”谓“是”字之讹，可谓是仁者见仁、智者见智。笔者以为，自林亿之后的医家对于“足”非“脚”的解释，或与临床相悖，或与经义相舛，难以立足。“高梁之变，足生大丁，受如持虚”这句话既有严格的前提条件，又有严谨的逻辑关系:嗜食膏粱厚味，导致身体发生病理变化，这种变化能使脚部生大丁，脚部受之，如以虚器持物那样容易。此处的“足”就是“脚”的意思。“足生大丁”是膏粱厚味人群的易发病变，当代有部分临床医生认为此处描述当为现代医学中的“糖尿病足”一病，笔者结合《内经》前后原文及自身临床经验体会，认为“高梁之变，足生大丁，受如持虚”一句当是古人对于现代医学中“痛风”一病的真实写照，无论在病因、临床表现、病机变化、治疗方法和预防发作等方面，是高度浓缩精华的圣言。

1 对痛风的病因认识

痛风病现在医学对病因认识不甚清楚，但总的来说是与嘌呤排泄障碍或摄入产生过多有关，饮食摄入嘌呤过多诱发痛风是临床上痛风发作最普遍最常见的原因，远高于其他痛风致病因素。“高梁之变，足生大丁”中“高”即是“膏”，“梁”即是“粱”，“膏粱”既可指精细的谷物如豆类，又包括肥甘厚腻如牛肉、羊肉、海鲜等肉制品，这些食物都含有大量的嘌呤，人体摄入过多很容易导致机体嘌呤代谢的紊乱，进一步诱发痛风。由此可见，“高梁之变，足生大丁”对于痛风的病因描述颇为精到。

2 对痛风临床表现的认识

痛风是由于人体尿酸盐浓度过高，结晶于组织关节之间而发生的。高浓度、低温、血液循环差、适当的空间易于沉淀是尿酸盐结晶形成的几个重要条件。在人体结构中空隙相对大的地方最易发生尿酸盐结晶，这些部位依次有足、手、耳、膝、肘。其中足位于人体的最下面，肢体末端，与地相接，易感阴寒之地气，温度相对较低，血液循环较差，且足部皮下组织比较松弛，关节间隙较大，这些生理特点决定了当尿酸浓度升高时先在足部形成结晶，诱发痛风性关节炎，并进一步形成痛风石。“足生大丁”是对痛风急性期、结石期临床表现的准确描述。而“高梁之变”中所谓“变”，当有速变与慢变之分，速变为食入“高梁”之后，立即或数小时突然发作，脚部红肿热痛，或结石变大变红，热痛甚至破溃;慢变为高尿酸血症和痛风结石期，结石不断慢慢出现，或变大，或变硬，所以“高梁之变，足生大丁”是对痛风急慢性期临床表现的准确描述。

3 对痛风病机的认识

“高梁之变，足生大丁”，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司而湿热之邪内生，湿邪为阴，重浊黏滞，沉下焦于足;湿热成痰，阻滞经脉，经脉气血不通而成瘀。湿、痰、瘀三邪阻滞气机、郁而化热，使湿热之邪热势更盛，湿、热、痰、瘀四邪聚于血流之末、气血运行最为迟缓的足部，相互协乱以成结实之状，足部关节红肿热痛，大丁乃成，重则疔坚不能动，缓则稍软，更有甚者疔溃成疮，白脓外泄，又有热盛血瘀，疮不得敛，这便是痛风石的由来，待以时日不解，遍身气血不能通达之处，皆可生疔疮。从《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤疿，高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”上段言阳气衰弱的病理变化，本段言阳气通达不畅的病理变化，而在“高梁之变”前后文字中并未言及阳气不足的病理，当为阳气不通。再看“高梁之变，足生大丁，受如持虚”，便不难理解痛风发作期病人足部红肿热痛、不能着地，因惧痛而行动谨慎缓慢，看上去就如身体虚弱之人欲动不能了。由此可以想象，远古之人，狩猎和采集浆豆坚果为生，饥多饱少，暴饮暴食，痛风的发生概率理当不低。《素问·生气通天论》竟能用如此生动而简炼地描述痛风并揭示其本质，不得不让我们后人感慨先人医悟之高妙。

4 对于痛风治疗方面的指导

4.1 饮食治疗

饮食治疗是痛风不可缺少的部分。对于其发生、发展、转归、预后都有着极其重要的作用，对于痛风性关节炎的长期治疗，中西医结合治疗的作用都远不及饮食治疗的效果显著。控制好痛风患者饮食中嘌呤的摄入，不仅是治疗痛风的第一步，更是治疗痛风的基础，这正是“高梁之变”在痛风饮食治疗方面的意义所在。

4.2 清热利湿，化痰祛瘀，辟秽除丁

“足生大丁”的发病机制是湿热痰瘀互结于下焦于足，其因于饮食或平素嗜食肥甘厚味，或饮酒，成于脾肾，脾失健运，肾失气化，人体水液代谢功能紊乱，从而聚湿生痰，痰浊内阻，血行不畅，瘀滞成瘀。在治疗时我们可通过除湿之法，从脾渗湿、燥湿、化湿，方用胃苓汤、五皮饮、脾湿汤(《石室秘录》)、四妙散(《丹溪心法》)等，也可从肾与膀胱利湿降浊，方用济生肾气丸、五苓散、龙胆泻肝汤等。用清热、泄热、宣热之法祛除热邪，可以选用三仁汤、苓桂甘露饮、甘露消毒丹等，以和血、活血、凉血、破血之方药如当归拈痛汤、蠲痹汤(《医学心悟》)、宣痹汤等配合化痰之良方，如升降散、金水六君煎、茯苓丸，以达痰瘀并治之功。湿热互结，如油入画，缠绵难愈，痰浊与瘀血相搏则更为难拆，只有湿、热、痰、瘀并治方可取得良好疗效。

4.3 引经药的作用

痛风性关节炎多发部位依次为足、踝、膝，以下肢为主，我们在治疗痛风时应合理配伍力走下焦的引经药，如清热可用盐知母，燥湿可用盐黄柏，活血通络可用独活、牛膝，化痰可选用皂角刺。值得注意的是，痛风性关节炎治疗时要尽可能避免使用血肉有情之品，血肉有情多“高梁”，其嘌呤含量之高自不必言。

4.4 痛风性关节炎慢性期的治疗

痛风进入慢性期以后，久热耗气，久瘀伤血，气血亏虚，阴阳内弱，中焦碍于脾胃运化，下焦伤于肝肾精血，所以对于痛风慢性期的治疗当以气血脏腑为本，治“丁”为标，或缓则治其本，或标本兼治。

5 对痛风预防方面的意义

“高粱之变，足生大丁”也可以这么理解“无高粱则无变，足何以生大丁”，显示出中医对饮食治疗控制痛风的重视，同时也体现了中医“治未病”的思想。一是未病先防。如果平日做到饮食有节，肥甘有度，也就不会患上痛风或者大幅度降低痛风发生的几率;二是既病防变。饮食治疗是痛风治疗的第一步和基础，只有在饮食治疗良好情况下，药物治疗才会取得满意疗效。如果只重视药物治疗而忽略了饮食的控制，再多的药物也是徒然无功。

在痛风治疗中，医生加上药物的治疗作用只占20%，而患者自身的治疗占80%，治疗痛风的真正专家是患者自己。如果患者饮食不加控制，长期大量摄入高嘌呤的“高梁”之物，痛风性关节炎就会自下往上发展，无处不到，四肢血流之末，分肉肌肤之间均可生大丁，甚者可生于肾与膀胱，表现为肾脏结石，肾功能受损，进一步危及患者生命。这就是“膏梁之变”，所以我们要既病防变。

“高梁之变，足生大丁”每字胜于金珠，多一字则繁，少一字则缺，在体现《黄帝内经》高超文学的水平，同时向我们展示了中国古代医家对于痛风病因病机、临床表现、预防治疗方面的深刻认识，对当代痛风的中西医临床治疗具有极高的指导意义。