中西医结合诊治输尿管结石90例

马基祥 何 涛 通讯作者：赵宏耀(.山西省汾阳市中医院，0300 .山西省汾阳医院)

输尿管结石是泌尿外科常见急症，属中医“石淋”、“砂淋”范畴。现将我院近两年来采用中西医结合方法配合冲击波碎石(ESML)诊治的该病90例，报道如下。

一般资料

90例输尿管结石病人均为外科住院和门诊随诊患者。男性61例，女性29例；年龄18～65岁，平均37岁。病程1h～22天。其中左侧输尿管结石41例，右侧输尿管结石47例，双侧结石2例；上段结石16例，中段结石22例，下段结石52例；结石横径均≤1.0cm。泌尿系统无畸形和狭窄，肾功能正常。

诊断方法：①临床表现：90例均有腰腹部绞痛病史，向会阴部、大腿内侧放射，患侧肾区及输尿管点有叩痛或压痛，伴肉眼血尿18例，镜下血尿44例，伴膀胱刺激征58例。②影像检查：X线阳性结石45例，B超阳性结石86例，同时明确结石部位、大小、形状，其中合并肾积水48例；静脉肾盂造影均无明显患侧肾功能受损，无泌尿系狭窄、畸形改变。膀胱镜检查：输尿管口结石部分外露3例，喷血6例，逆行造影8例。

治疗方法

西医治疗：每日饮水量3000ml左右；多活动或跳跃运动；肌注黄体酮20mg，每日2次。肾绞痛剧烈者肌注654－2 10mg，每日3次。必要时肌注杜冷丁50mg。

中医治疗：根据中医辨证分为三型，其中气滞型46例，湿热型32例，给予尿路排石汤(金钱草、海金沙、石韦、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石、鸡内金、当归等)。肾虚型12例，加黄芪、党参、肉桂、补骨脂等。每天1～2剂。

ESML：采用MI－ESML－VI型体外冲击式碎石机。选择单纯中、西药物排石困难的病例。碎石前根据病史和临床体征及B超定位，明确结石的部位、大小、数目、密度、输尿管扩张和肾积水等情况。决定碎石情况和病人的耐受程度，每次冲击1000次。用B超探测结石粉碎情况，并及时调节焦点位置，未能碎石者可再次碎石，以末次碎石结果评价疗效。

观察：每日观察排石情况，每2～3天复查B超一次。治疗2周为1个疗程。

治疗结果

2个月后复查X线平片、B超。显效79例(结石排出，症状消失，B超检查原结石影消失)，有效7例(结石部分排出或排入膀胱，下移≥2cm，症状缓解)，无效4例(治疗2周后B超复查结石无移位，症状反复)。配合冲击波碎石1～3次后，中西医结石排石治疗均排净，未见严重并发症。

讨论

输尿管结石中医认为多由肾虚导致膀胱气化失常，由病初的气滞血瘀进一步发展到膀胱湿热或下焦湿热交蒸，肾和膀胱的功能异常与结石的形成有关。

近年来，随着泌尿外科腔镜及影像学诊断技术的发展，输尿管结石的诊断率进一步提高，可准确了解结石部位、大小、数目、形状，是否合并肾积水、患侧肾功能、泌尿系合并狭窄及畸形等，以及治疗中的随诊复查，为中西医结合治疗提供了依据。通过本组病例疗效分析，结石的排出与病程有关：病程越短，排石率越高。本组排石最快为服中药后6h，故排石治疗要诊断明确后及早进行，防止局部炎症、粘连形成。我们认为，中西医结合排石治疗适用于以下患者：①结石短径≤1cm，形状较规整，表面较光滑者；②泌尿系统无明显畸形、狭窄和梗阻者；③患侧肾功能与输尿管功能尚好者；④病程短者，年龄在65岁以下，无明显心、肺疾病。

中医排石疗法是主要手段，但选药须辨证分型为基础。尿路排石汤以金钱草、海金沙、滑石等方药清热利湿、利尿通淋排石；鸡内金通淋化坚消石，加川楝子、元胡、枳壳、乌药理气开郁，活血化瘀止痛，减轻输尿管局部充血、水肿、炎症、粘连；当归活血化瘀，增加肾血流量，使尿量增多[1]。诸药合奏通淋利尿、排石化石消石之功。药理实验证明，尿路排石汤能明显解除平滑肌痉挛，扩张输尿管，增加其蠕动功能，增加尿液的排出量，冲洗尿路，促进结石的下移和排出。对肾虚型病例加服补肾益气健脾药改善肾功能，增加肾血流量，增加尿量，增加肾盂内正向压力，推动结石下移，并增加排石后肾功能的恢复。

排石治疗的基础是尿量的增加。治疗中鼓励病人多饮水，以每日饮水量3000ml以上，保证足够尿流量的局部冲刷作用，进一步促进输尿管的蠕动。多活动，配合必要的跳跃或颠簸运动的力量及重力作用，促使结石下移。

解痉止痛治疗不但可缓解输尿管平滑肌的痉挛，抑制收缩，减少结石对管壁的刺激及管壁对结石的阻力，达到解痉止痛排石的作用。同时对肾血管平滑肌亦解痉扩张，使肾血流量增加，排泄加快，也有利于结石的下降排出。黄体酮有显著的利尿作用，它能抑制醛固酮的分泌，影响肾小管上皮细胞对Na＋的重吸收而致溶质性利尿[2]。增加管腔压力，促进结石排出。本组病人肌注黄体酮约30min后肾绞痛明显缓解，表明其对输尿管平滑肌松弛、扩张作用较快，作用明显。动物实验显示肌注黄体酮1～2h，输尿管平滑肌产生有力的节律性蠕动，促使结石下移。止痛作用可能因痉挛性收缩转变为节律性收缩有关。

ESML利用冲击波聚焦后的巨大能量，无损伤地通过肌肉组织作用于体内的结石，将其粉碎[3]。主要用于单纯中西药保守排石困难的病例。本组4例采用冲击波碎石。碎石1～3次后均使结石粉碎，碎片随尿液排出，具有安全、有效、并发症少，可重复治疗的优点，配合中西药物治疗排石，是尿路结石首选的辅助治疗方法。

输尿管结石病例，选好适应证，充分运用中西医结合的优势，排石效果确切，疗程短，痛苦少，降低了手术率和不必要的碎石治疗的并发症和高昂的经济负担，同时对于解除尿路梗阻、控制感染、改善肾功能均有积极的作用，尤其适合基层医院。

[1]马腾骧 .现代泌尿外科学 .天津：天津科技出版社，2008：668－671.

[2]郑显理，石水生 .中国急腹症治疗学 .天津：天津科技出版社，1996：511－512.

[3]王靖宇，翟世伟，韩瑞安.ESML辅以化瘀通淋治疗泌尿系统结石 .中国中西医结合外科杂志，2009，6(3)：175－176.