完善我院全自动口服摆药机摆药工作的实践及思考

2012-01-25裴艺芳朱红刘治军胡欣卫生部北京医院北京00730北京东城区妇幼保健院北京00007

中国药房 2012年5期

裴艺芳，朱红，刘治军，胡欣（.卫生部北京医院，北京00730；.北京东城区妇幼保健院，北京00007）

我院是现代化的综合三级甲等医院，药学部于2005年3月率先从日本引进了全自动口服摆药机（以下简称摆药机），为住院患者提供口服药品的调配服务。使用摆药机6年来，我院药学部逐步完善了各项工作流程，建立了严格有效的管理制度，从流程和制度上保证摆药工作的严谨和准确。

随着医院药学的快速发展，开展自动摆药工作以来，我们总体感受是将现代化的设备与严格的管理模式相结合，可以大大提高摆药工作效率和准确度（如从以前的药师手工摆药、护士核对发药变为机器摆药、药师核对，提高了摆药的速度和准确性，解决了调剂过程中药品的卫生问题，降低了摆药的差错率）[1]；缩短护士领药时间，减轻护士的工作强度，使其有更多时间和精力投入护理工作；可以为患者提供更加人性化的服务（如药品密封在包装药袋中，药袋上印有患者姓名、年龄、床号、所服药品的详细信息及数量，卫生、方便的同时又尊重了患者的知情权，提高了患者依从性）。但是摆药机也带来了医院方面劳动和服务成本的增加，如所有的打印服务、包装耗材、仪器维护和更新、添置新的设备或药盒等费用。新设备在应用中往往也伴随着新问题的出现，使用摆药机6年来，我们不断发现摆药机的各种新问题，也不断寻找新的解决方案，在此作一探讨，希望能对各位同仁有所启示。

1 制度保证

制度是保证工作顺利、高效运行的基础，通过制定适宜的制度可以最大限度减少个体行为差异导致的工作失误或差错。我们根据摆药工作的大致流程，制定了如下的制度或措施。

1.1 领药及入库

按照工作流程，摆药室库管从药库领取所需药品，在《装填记录本》上登记药品名、规格、包装、数量、生产日期、批号及有效期，登记人签字。药师将药品数量在电脑上入账，核对无误后在登记本“入账否”一栏签字。

1.2 拆包

将大包装药品拆除包装才能加入药盒中。拆包工作的流程是:拆包前要求药师清洁双手，戴一次性手套及口罩，操作台用75%乙醇溶液消毒。拆包后的药品放入密封袋或储药盒中，把一个印有药品名、规格含量、批号及有效期的原包装放入袋（盒）中，以免与其他药品混淆。不易吸潮或氧化的药品也可直接放回原包装中。在《拆包登记本》上记录以上信息并填上药品数量，拆包人双人核对签字。在拆包同时将剩余包装盒撕毁，不给制假贩假者可乘之机。

1.3 装填

每周一、四检查摆药机内药品数量，由药师根据药品使用情况，往药盒内添加药品，一般以够用1至2周为宜。对于更换批号的药品，采取预先拆包后暂存放于储药盒中，待摆药机中前一批次用完再进行装填。装填摆药机前先检查一下拆好的药品中有无碎片、花片、裂片等不合格药品，并挑出混入的铝箔纸等包装杂物。操作时双人核对所添加的药品与药盒上标示的药品名、规格含量、生产厂家是否相符，在将药盒插回摆药机里时也要双人核对药盒及盒盖上的编号与摆药机上的编号是否一致，最后装填人与核对人在《装填记录本》上签字。双人核对制度有效保证了不会加错药、上错药，从根源上减少摆错药的可能。

1.4 核对

护士完成医嘱录入后，药师应先审核医嘱摆药单，如发现有潜在药物相互作用并易引发不良影响的药品时，暂不摆药，与主管医师协商更改医嘱，并在《医师差错登记本》上记录。如发现用药剂量超过常规或与说明书用法严重不符的，则与医师及时沟通，若医师认为此用法确为病情需要并有充分理由的，可请该医师在摆药单上签字盖章，以示认可并负责。药品经摆药机摆出后，药师根据药袋上印有的药品信息逐包核对，确保药品与医嘱相符。

药师将整个病房药品核对无误后在摆药单上签字。如有药师未发现某些摆药错误，被其他药师或护士甚至患者指出，则除了及时更正外，还要在《摆药差错登记本》上填写事件内容及处理方法。事后及时分析事故原因:若因人为因素导致，对当事人和其他药师都提出整改，并核实是否有制度上的漏洞及时给予修正，避免出现类似差错；若因机器故障所致应及时排除故障，必要时请厂家售后维护人员协助查找原因。

2 药品保证

有些药品因性状、理化性质、储藏条件等因素的影响不宜放入摆药机，或需要特殊处置；而有些药品同服或放在同一个摆药包中，可能影响其他药品的药效或致理化性质改变，因此特殊药品的特殊管理至关重要。

2.1 易吸潮的药品

如复方甘草片在潮热的夏天易吸湿而导致粘连；德巴金缓释片吸潮后膨胀变大不能从药盒口掉出。此类药品只能通过分离式药片适配器（DTA）手工加药。

2.2 需冷藏的药品

如金双歧片（双歧三联活菌片）、贝飞达（双歧三联活菌胶囊）等活菌类药物，因摆药机内温度相对较高，还要经过高温封包的过程，故无法达到此类药的储藏条件，因此这类药只能由护士整盒领走放病房冰箱保存，再按处方单剂量发放给患者。

2.3 易氧化变色的药品

如甲巯咪唑片、格华止片（二甲双胍片）、维生素C片等易氧化变黄，溴隐亭片在不避光的条件下颜色加深变灰。此类药不宜在摆药机内久置，应每次少量加入摆药机中，并在短时期内用完。

2.4 理化性质易改变的药品

如拜糖平片（阿卡波糖片）在摆药机内放置数日后，有患者反映药片变硬掰不开、嚼不动，分析为吸潮后干燥硬结所致，采取措施为少量拆包勤加药，在短时间内用完；环孢素胶囊因性质不稳定不能拆包，只能连铝箔包装单独摆药。

2.5 易粘连的软胶囊与胶丸

如阿法迪三软胶囊、维生素E胶丸破裂后可污染摆药机，并累及药包内其他药品，且夏天易吸潮粘连，故不宜放入摆药机。

2.6 治疗窗窄的药品

如地高辛药性剧烈，有效量与中毒量接近，误服或过量服用有生命危险。为与其他白色药片相区别，无论半片或整片药，均用食用色素在中间点上红点，这样在核对药品时容易辨认查找，若不慎发生串包或医师临时停药可轻易将其挑出而不会与其他白色药片相混淆，有效保证了患者的用药安全。

2.7 麻醉药品

此类药需严格管理且需用专用处方领取，故不用摆药机摆药。

2.8 不可直接口服的药片

如富露施（乙酰半胱氨酸泡腾片）需将药片放入少量温水中充分溶解后口服，不能直接服用，且该药极易吸潮。为避免患者服用不当及保证药品质量，此药连铝箔包装单独摆药，并请临床药师或护士向患者详细交代服用方法。

2.9 易发生理化反应的药品

如肝泰乐片（葡醛内酯片）与氨茶碱片置于同一药包中会变黄，证明氨茶碱片可影响肝泰乐片的理化性质，将两药分开摆药即可解决此问题。

2.10 存在配伍禁忌的药品

如利复星（左氧氟沙星片）与培菲康（双歧杆菌三联活菌胶囊）。培菲康为活菌类药物，利复星等抗生素对活菌有抑制作用，两药同服会大大降低培菲康的药效。审方时建议医师调整摆药时间，使两药服用间隔在2小时以上，避免将此类药物摆于同一药袋中。

2.11 不能掰开服用的药品

肠溶片、某些控释片不宜掰开服用，如奥美拉唑肠溶片、拜新同（硝苯地平控释片）、波依定（非洛地平缓释片）、得舒特（匹维溴铵片）等药品，说明书明确提示不宜掰开服用。为保证药品达到预期服用效果，审方时提示医师这类药品只能整片摆药而不能像普通药品掰半片摆药。

2.12 易升华的药品

西地碘会使药盒内的干燥剂逐渐变色，失去干燥剂作用[2]，所以此药不宜放入摆药机。

2.13 其他

为保证药品质量我们还采取了如下措施:（1）拆包工具、盛药容器和摆药机内的药盒定期用酒精或紫外线消毒，拆包及摆药操作前必须清洁双手；（2）多数药品不耐高温和潮湿，而摆药机运行中会产生热量，为维持摆药室内低温干燥环境，在摆药机房特别安装了可除湿的空调设备，尽可能使室内温度不高于22℃，湿度不超过45%；（3）拆包后药盒内药品的效期不易掌握，我们的解决方法是:效期在半年内的药品和使用频率较低的药品少加，并把带有效期的原包装放入摆药机药盒内，每次查药时都可检查效期。

3 人员保证和业务培训

新技术的应用需要高素质的人才，从以前的手工摆药转变为摆药机是药房口服摆药模式的全新改变。为适应新设备和新技术的要求，上岗药师都要经过培训后方能从事摆药机操作工作。机器虽然有厂方指定的保养人员定期保养，但平时出现的小问题如果不及时解决就会影响整个摆药工作。一般来说，药师不但要认识药片的常规外形、颜色，还要能熟练操作摆药机并能独立判断和排除某些常见的机器故障。新员工的上岗培训除药学知识方面的内容外，还增加了机器使用与维护以及操作软件等方面的培训内容:如机器显示“010”错误，提示分包纸缠住了加热滚筒，需要重新安装包装纸，清理底盘。目前我院口服摆药室共有5名药师，其中由2名摆药经验丰富的主管药师负责培训年轻药师。通过言传身教，高年资药师传达给年轻药师一个信息:口服摆药工作需要耐心、细心和高度的责任心。

4 思考与建议

4.1 关于药品包装

拆包工序劳动强度大，占用时间长，且拆包后的药品若保管不当易发生质量问题。随着应用摆药机单位的增多和以省市为单位的药品招标，呼吁国家食品药品监督管理局（SFDA）尽快出台大包装药品的相关政策。减少包装的浪费也可为患者降低药费支出，是提高效率、降低成本的方法。

4.2 关于药盒

每隔几年进行的药品招标工作也给使用摆药机带来了麻烦。招标品牌更换，随之而来的是不同厂家生产的不同片形和大小的中标药，由于摆药机药盒出药口的大小是根据每种药片专门设计的，如此一来就要重新制作新药盒。药盒制作周期长（因在国外加工，往往需要数月）且价格不菲，令使用者十分困扰。建议厂家开发制作可更换出药口的药盒，既能缩短制作时间又节约成本，若可在国内加工制作此类配套产品则更为方便、快捷。