中西医综合治疗慢性肾功能衰竭56例体会

王立新

（河南省信阳市第四人民医院，河南 信阳 464100）

慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰CRF）是由于各种肾脏疾病长期迁延不愈所致的慢性肾功能减退，以及由此而导致的一系列临床症状和代谢紊乱的临床综合征。治疗十分棘手，严重危害患者生命健康。现代医学虽然有各种替代疗法（如腹膜透析、血液透析）和肾移植，但限于经济条件和机体的排斥反应，非透析治疗更具有重要的意义。目前，慢性肾功能衰竭的治疗主要分为病因治疗、饮食疗法、中医治疗、综合治疗和并发症的处理、肠道清除及吸附剂治疗等[1]。其中西医综合治疗的疗效日益受到重视。兹将粗浅体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选择56例患者均为2005年4月至2011年4月在我院住院患者，其中男32例，女24例，年龄34～67岁，平均（47±9.5）岁，病程5～19年。病种由慢性肾小球肾炎34例、慢性肾盂肾炎6例、糖尿病肾病7例、药物性间质性肾炎3例、高血压性肾损伤5例，梗阻性肾病1例等发展而来。

1.2 诊断依据

病历诊断符合1992年中华内科杂志编委会制定的“慢性肾衰诊断分期标准”。慢性肾衰:①血肌酐≥445μmol/L；②血尿素氮＞20mmol/L；③内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min；④肾小球滤过率（GFR）＜10ml/min；治疗前均做Scr、BUN、Ccr测定，全部患者均已达临床肾功能衰竭期。

1.3 治疗方法

1.3.1 西医治疗

治疗的目的在于对原发病（原发或继发肾肾炎，高血压病，糖尿病肾病等）的合理治疗；避免或消除使CRF恶化的因素，如容量不足，严重感染等。饮食上给予适量的热量，优质蛋白，低磷饮食 。控制高血压，同时纠正水电解质及酸碱失衡；高血钾者应限制钾的摄入，促进排钾，转移血钾，对抗钾离子等处理。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠；严重酸中毒时尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，应静脉补碱，迅速纠正酸中毒。可以静注葡萄糖酸钙，以免发生手足抽搐。早期有脱水者应适当补液；少尿，浮肿及高血压者，应限制水、盐摄入，间断静脉注射速尿，严重水肿或心力衰竭者尽早血液透析脱水。以及纠正贫血、补钙等对症治疗。

1.3.2 中医中药口服辨证治疗

CRF属于祖国医学之“关格”、“水肿”、“溺毒”、“癃闭”等范畴。大多数学者认为本病为本虚标实，虚实夹杂，本虚包括脾肾、阴阳、气血等亏虚，标实以湿、毒、痰、瘀为多见，临证施治时或偏于扶正，或偏于祛邪，或标本兼顾，均各有收效[2]。我们用黄芪、白茅根、益母草、山药、白花蛇舌草、大黄炭（后下），冬虫夏草、丹参为主，临床以山萸肉、白术、人参、巴戟天、山药等辨证治疗，组方加减。

1.2.3 中药灌肠用大黄合剂

生大黄30g、煅牡蛎30g、附子20g、肉桂10g。蒲公英30g、槐花20g，以500ml水煮至200ml，待温度为38℃时作高位灌肠，运用点滴灌肠，使药液均匀缓慢进入肠道，肛管最好选较细的，注入药液后依次变换体位，左侧卧位一右侧卧位一平卧位，根据解剖结构使药充分接触肠壁。在整个过程患者应抬高臀部，且保留30～60min，每天1次，8周为一个观察疗程 。

2 结 果

2.1 疗效标准

参考 1987年全国肾衰保守疗法专题学术会议制订的标准，具体为：显效：Scr降低≥30%，症状显著减轻或消失，症状积分减少＞2/3者；有效：Scr降低≥20%，症状减轻，积分减少1/3以上，但不及2/3者；无效：不符合以上标准者。

2.2 观察疗程前后的病情变化和血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）、电解质等实验室指标以及症状、体征改善：其中以厌食纳差、恶心呕吐好转最为明显。总体治疗共56例，显效25例（44.64%），有效16例（28.57%），无效 15例（26.79%），总有效率 73.21%。

3 讨 论

慢性肾功能衰竭（CRF）是由多种病因而引起的肾脏弥漫性病变的晚期表现，发病率较高，在慢性肾功能衰竭治疗中如何延缓其进展，保存残余的肾单位，一直是一个重要的课题。

临床上中西医结合治疗慢性肾衰疗效比较显著，提高了患者生存率及生活质量。中药虽然起效慢，但疗效确实、稳定，副作用较小。中西药结合综合治疗有相互促进、协同的作用。

慢性肾功能不全其病位于脾胃，病机多为脾肾两虚，气血不足为本，湿浊内蕴为标。肾主水，肾阳蒸化，生阴津而润五脏；肾病阳虚，气化无力，湿浊内蓄，瘀毒留存。脾为后天之本，主运水谷而司升清；脾气虚惫则失其运化水湿.升清降浊的能力。治疗上宜补脾益肾，通腑泻浊为法才能取得较好疗效。

历来中医组方离不开大黄。因为大黄能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；减轻肾受损后代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；能纠正肾衰时的脂质紊乱；能供给一些必需氨基酸[3]。

中药灌肠的机理在于结肠黏膜的通透性较好，液体进入后与黏膜下的毛细血管和小血管内的液体进行物质交换，达到清除血液中毒素及有害物质、补充电解质和碱性物质的目的。目前大多数研究认为大黄复方灌肠的机制则是多方面的，包括平衡微量元素含量，调整免疫功能，纠正内分泌功能和胃肠功能紊乱，防止出血倾向，降低血浆中中分子物质，升高血清过氧化物歧化酶及改善贫血和血液流变学异常等。大黄复方制剂进入结肠后，部分被肠道吸收，部分可在肠道内直接发挥作用而导泻，使BUN和Scr下降，且有实验证明其有攻补作用，不仅能导泻，且具有补益功能，能使血清白蛋白增高，蒲公英有清热解毒作用，牡蛎使药物附着于肠粘膜便于吸收；诸药使用既可通腑以排毒降浊，又可布散全身以发挥整体治疗作用。配牡蛎软肾散结，内含丰富的碳酸钙，可促使肠道内钙质摄入，提高肠道渗透压，加快尿毒 症毒素的排泄。牡蛎与大黄合用还能减少大黄的副作用[4]。

现代药理研究证明附子、肉桂可升高血BUN和Scr 所以只将二者用在灌肠药中，既保留了它们温肾助阳，引火下行的作用，叉尽量减小了它们升高血BUN 和 Scr的负作用[5]。

化学吸附剂（包醛氧化淀粉和药用炭等）的主要作用是通过吸附肠道内的氮质终产物经大便排出体外，清除胃肠道尿毒症氮质产物以减轻症状，延缓肾衰速度，推迟透析或减少透析次数。但氧化淀粉和药用炭的吸附率低，且有恶心、腹胀、腹泻等副作用，此外吸附剂的吸附率与代谢产物泌入胃肠道黏膜的速率有关，往往需要大量服用或频繁给药，患者常难以忍受而感到极为不便。

我们通过临床观察证明：增加肛管插入深度（30cm），延长了药液在肠内存留时间（≥6小时），使有效率较增加插管深度前（15～20cm）有明显提高。其原因在于灌肠并非只是通腑排毒，通过肠壁吸收而产生全身作用更为重要[6]。运用点滴灌肠，使药液均匀缓慢进入肠道，可避免对肠道突然刺激而引进便意，使药液能充分吸收；适当增加灌肠次数，能提高药物在血液中的浓度，使治疗效果更为显著[7]。

我们总结了灌肠时需要注意的事项：患者常因害羞或恐惧而拒绝中药灌肠，所以心理护理相当重要。在治疗前应充分与患者沟通，讲明中药灌肠的作用、意义及用药后的反应 、患者应配合的工作，如灌前排便等。治疗中应与亲切患者交谈，转移患者注意力，消除紧张情绪。插管时动作要轻柔，避免损伤肠黏膜造成感染。对有肛门疾患者应对症处理，如肛门干裂可外涂石蜡油 ，肛周糜烂者外涂云南白药。同时严格掌握适应证与禁忌证，对痔疮出血或其他严重肛周疾患及腹泻 、每天大便在4次以上者不宜作保留灌肠。

本研究结果表明，在西医的常规治疗基础上联用中医药多种治疗措施对于慢性肾衰竭有较好疗效，总有效稳定率高达73.21%，同时能显著降低患者血肌酐水平，钙、磷失衡得到较好改善。本组病例观察表明，中药灌肠对CRF肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期疗效较好 ，对尿毒期疗效稍差。说明通过中药灌肠可以降低血尿素氮、血肌酐、消除肾衰竭的危险因素，减轻健存肾单位的负担，改善肾功能，发挥整体治疗作用，可取得较好疗效；而尿毒症期健存肾单位少，中药灌肠仅起毒素排泄出路的作用，未发挥整体治疗作用，故效稍差。因而CRF患者宜早期治疗，对于减轻健肾单位的负担 ，延缓肾功能的恶化有重要意义。

从生理解剖上看，结肠各段均有结肠袋，有利于药液蓄积和吸收，药液进入结肠后，随着肠曲折而形成许多小的透析池，能有效提高排毒作用。中药保留灌肠治疗药物致急性肾功能衰竭具有肾功能恢复快，操作简便、经济、疗效显著等优点。特别适用于条件较差、无腹膜透析设备的边远山区医院，值得临床推广应用。通过以上研究，我们体会到 ，中西医结合综合治疗方法可以提高慢性肾衰竭非透析治疗的效果。

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:1435-1442.

[2]李红.中医药综合治疗慢性肾功能衰竭进展[J].新疆中医药,2004,22(2):55-56.

[3]叶任高.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1997:275.

[4]李芰彩,王宇玲,熊佩华.祛湿化疼汤加中药灌肠治疗CRF300例[J].辽宁中医杂志,1997,24(3):11.

[5]娥豫璋.中医药溃疔慢性肾功能不全思璐方法及分析[J].山东中医杂志,1999,18(7):892.

[6]张丽君,接贵涛,赵景波,等.中药灌肠治疗慢性肾功能衰竭不同插管深度的效果比较[J].中华护理杂志,1995,30(4):224.

[7]鲍友明.中药灌肠深度、速度和次数对慢性肾功能衰竭疗效的影响[J].安徽中医学院学报,1996,15(4):29.