腹壁切口疝86例不同修补术后复发率

廖天湖 吴 强(重庆市巴南区第二人民医院外科，重庆 400054)

腹壁切口疝(incisional hernia of abdominal wall，VIH)是一种医源性腹壁疝，是腹部手术后常见并发症之一，近年随着微创外科的迅速发展，腹部切口虽然逐渐缩小，但因手术范围扩大和老龄人群手术例数增加，VIH发病率居高不下，并且VIH缝合修补术后复发率高达30% ～50%〔1，2〕，给患者生活和工作带来巨大痛苦，因此对VIH的外科治疗及手术方式选择应予以充分重视。本文回顾分析VIH病人的治疗和术后情况，以为其治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年5月至2010年10月我院收治VIH病人86例，其中男51性，女35例;年龄46～78(平均67)岁;体重55～75(平均68)kg，前次手术距VIH发生时间为2周至18个月，平均3.8个月。传统直接缝合修补组16例;腹膜前置补片修补组34例;完全腹腔内修补组36例。

1.2 切口类型 上腹正中切口5例，下腹正中切口15例，右上腹经腹直肌探查切口9例，右上腹肋缘下切口2例，右下腹旁正中切口17例，麦克伯尼切口(右下腹斜切口)18例，左上腹经腹直肌切口5例，左下腹旁正中切口8例，左下腹经腹直肌探查切口7例。

1.3 分类 参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月制订的分类标准〔3〕:小VIH(疝环最大距离＜3 cm)16例，中VIH(疝环最大距离3～5 cm)30例，大VIH(疝环最大距离5～10 cm)25例，巨大VIH(疝环最大距离＞10 cm)15例。

1.4 手术方式 ①传统直接缝合修补组:经原切口切除瘢痕，解剖出腹壁各层组织，显露疝环，自疝环边缘向周围分离肌筋膜层3～5 cm，游离疝囊，进腹探查，游离腹内粘连，疝囊修剪后用1-0的Prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线长度和切口长度比为4∶1。②腹膜前置补片修补组:分离疝囊，肌后游离间隙，距疝环缘3～5 cm，连续缝合关闭腹膜，在腹膜前分离间隙内置入美国戈尔公司生产的Dualmesh，补片大小根据疝环口大小决定，需超越疝环口边缘3～5 cm，补片固定的四周围需作全层贯穿缝合4～8针。③完全腹腔内修补组:切开疝囊，游离腹腔内粘连，距疝环缘5 cm以上，使用美国戈尔公司生产的Dualmesh网片置于腹腔内，光滑面对腹腔，粗糙面对腹壁，补片大小选择同腹膜前置补片修补术式，补片固定四周围需作全层贯穿缝合8～12针，补片缘与腹膜间需间断或连续缝合，不能留有空隙，补片放置需平整，必要时可作修剪。

1.5 结果 随访时间6～36(平均26)个月，传统直接缝合修补组均为小VIH，复发率18.7%(3/16);腹膜前置补片修补组为中VIH 30例，大VIH 4例，复发2例，均为大VIH〔6.6%(2/30)〕;完全腹腔内修补组为大VIH 21例，巨大VIH 15例，复发2例，均为巨大VIH〔5.5%(2/36)〕;总复发率8.1%(7/86)。

2 讨论

VIH缝合修补术后仍有很高的复发率，因此外科治疗方式的选择显得尤为重要，目前主要有开放式修补(OVHR)和腹腔镜修补(LVHR)两大类。OVHR包括:①单纯组织缝合修补术，适用于小VIH、无明显张力的中VIH或伴有创面污染的VIH，用1-0的Prolene线缝合关闭疝环口。②自体组织移植修补术，适应于疝环＞5 cm，经济条件受限者，创面污染者，自体组织包括阔筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自体真皮等，目前该术式已较少应用。③人工材料无张力修补术，其主要有以下几种手术方式:肌前修补(Onlay)，肌间修补(Inlay)，肌后修补(Sublay)，完全腹腔内修补(Underlay)。

LVHR有两种方法:①经腹腔腹膜前修补术，相当于OVHR中的Sublay，是将补片植入在腹膜前间隙，再关闭腹膜。特点是可以选用普通的聚丙烯补片，手术费用低，，但只适合3～5 cm以下的缺损。②腹腔内修补术(IPOM)〔4〕，相当于OVHR中的Underlay。是将补片植入腹腔内，这是修补VIH最常用的方法。其特点是需使用防粘连补片，价格昂贵，但是补片不受尺寸限制，可以充分覆盖疝的缺损。

VIH的手术修补原则是切除瘢痕组织、显露疝环、解剖出腹壁各层组织、回纳疝内容物、无张力或低张力地修复腹壁各层组织。具体采用方式小VIH直接缝合修补;中VIH可直接缝合修补但张力大或组织薄弱时需使用人工材料修补;大或巨大VIH需用人工材料无张力修补，当遇有创面污染的VIH时需采用直接缝合修补或自体组织移植，可吸收材料修补等，急诊手术原则上不同时使用不可吸收材料修补。

在一项OVHR的研究报道中(含36组共3 255例)，单纯组织缝合修补术的复发率为39%，肌间补片修补术(Inlay)为48%，肌前补片修补术(Onlay)为14%，肌后腹膜前修补术为8%，腹腔内修补术为4.5%〔5〕。我们认为单纯组织缝合修补术效果差、术后复发率高，仅用于小的、无明显张力的VIH;Onlay和Inlay操作简单，易掌握，但复发率仍然较高，应掌握好指征选择性地使用;Sublay无张力VIH修补的疗效好，复发率低，是VIH修补的最理想方法;Underlay效果好，复发率低，更符合无张力VIH修补原理，主要用于巨大VIH，此两种术式是我们最常用的方式。腹腔镜VIH修补与开腹修补相比较，住院时间短，且材料感染、浆液囊肿等并发症发生率低，复发率较低，是治疗VIH的一种有价值方法。自1993年开展以来，在临床上应用日趋广泛，但随之产生的各种严重并发症也逐渐增加，文献〔6〕报道，LVHR的并发症发生率在5% ～15%，其中肠管隐性损伤，术后肠瘘等严重并发症是造成医疗纠纷的重要隐患，此外费用昂贵等因素也是制约LVHR发展的主要原因，对巨大VIH采用LVHR治疗仍存在很大难度，因此正确了解各类并发症产生的原因、预防和处理是开展此项技术的必要条件，但对中小VIH LVHR仍然是未来治疗的一个发展方向。

VIH术后常见并发症主要有血清肿、补片或切口感染、炎性肠梗阻、慢性疼痛、复发等。其中血清肿是最常见的并发症，发生率为1% ～24%(平均11.4%)。防范措施包括术中在补片和组织间尽量缩小死腔;尽可能多使用电刀切除疝囊壁，术后腹带加压包扎至少2～4 w，对于放置引流可根据术中具体情况而定，因为其并不能减少血清肿发生率，此外术后需严密观察，如出现皮下积液早期及时穿刺抽吸，大多可愈合。补片或切口感染大多与术中操作和血清肿有关，本组仅1例出现，不管是哪种补片其本身绝不会是导致感染的原因，而术中具体情况和术中操作及对手术原则的掌握，才是预防术后并发症的关键。因此，对于疝修补材料的选择主张选用美国戈尔公司的Dualmesh，其优点在于材质柔软、不挛缩、病人的异物感小、与腹腔内脏器不粘连并且可以根据疝环口大小对补片进行修剪等。综上，对VIH治疗应严格遵循中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组制定的手术治疗方案，注意术前、术中、术后处理，补片放置一定要平整，与腹壁之间不留间隙，这样才能有效防止术后复发和减少各种并发症。

1 Manninen MJ，Lavonius M，Perhoniemi VJ.Resultsof incisional hernia repair:a retrospective study of 172 unselected hernioplasties〔J〕.Eur J Surg，1991;157(1):29-31.

2 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)〔J〕.中华外科杂志，2004;42(14):834-5.

3 Santora TA，Roslyn JJ.Incisional hernia〔J〕.Surg Clin North Am，1993;73(3):557-70.

4 Rudmik LR，Schieman C，Dixon E，et al.Laparoscopic incisional herniarepair:a review of the literature〔J〕.Hernia，2006;10(2):110-9.

5 Bower CE，Reade CC，Kirby LW，et al.Complications of laparoscopic incisional-ventral hernia repair:the experience of a single institution〔J〕.Surg Endosc，2004;18(4):672-5.

6 Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias〔J〕.Surg Clin North Am，2005;85(1):91-103.