椎动脉栓塞术在老年颈椎肿瘤切除术中减少失血的应用价值

郝忠臣 王田蔚 方 乐 (吉林大学中日联谊医院放射线科，吉林 长春 30033)

椎动脉损伤的处理是颈椎肿瘤手术中的一个重要环节，临床上常采用术中结扎的方法。由于椎动脉第2段(椎骨段)在解剖学上的特殊性，结扎时可能导致血管破裂出血。如上述出血发生于老年患者，则极易出现严重并发症甚至导致死亡。本文回顾性分析椎动脉栓塞(VAE)预防术中大出血的临床疗效，为其在颈椎肿瘤切除术的临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年3月至2011年2月我院颈椎肿瘤切除患者33例(常规手术组20例，VAE+手术组13例)，其中男23例，女10例，年龄62～69岁，两组病例一般情况无明显差异，术前行相关检查明确临床诊断。

1.2 手术方法 行Seldinger法穿刺右侧股动脉，穿刺成功后，引入导管鞘、导丝及椎动脉导管，将导管分别超选至双侧椎动脉造影，造影明确患侧椎动脉与椎体骨质及病灶之间关系和对侧椎动脉血流情况后，将导管引入患侧椎动脉，在肿瘤远心端约1 cm处注入大小合适的弹簧钢圈数枚，后撤导管，在肿瘤近心端约1 cm处注入大小合适的弹簧钢圈数枚。患者术后3 d行椎动脉彩色多普勒检查，如证实患侧VAE完全，对侧椎动脉血流未见明显异常，则考虑可行颈椎肿瘤切除手术。

1.3 观察指标 比较两组病例的术中失血量及输血量。

1.5 结果 VAE+手术组13例患者VAE手术成功率达到100%，1例VAE术后仍存在大量侧支循环，分别来源于甲状颈干、肋颈干及其他无名小动脉，以弹簧钢圈栓塞甲状颈干及肋颈干后仍可见大量侧支循环于肿瘤以外软组织内交织成网，VAE术后3 d脊髓受压症状明显减轻，最终未行外科手术治疗;余12例切除术中失血量为400～2000〔平均(1150±462)〕ml，术中输血量为0～1400〔平均(700±395)〕ml。常规手术组术中失血量为1000～4000〔平均(2410±854)〕ml，术中输血量为400～3000〔平均(1610±725)〕ml;VAE+手术组术中失血量及输血量与常规手术组相比明显减少(t′=5.4，P＜0.05;t′=4.6，P ＜0.05)。

2 讨论

2.1 VAE术的优势与术中要点 临床常规采用术中解剖、结扎的方法处理椎动脉损伤。虽然该方法具有直视操作的优点，但由于椎动脉第2段(椎骨段)穿经颈椎横突孔及复杂的毗邻结构所形成的解剖学特殊性，加上椎动脉可能被肿瘤侵及、包绕，使得该方法具有较多的缺点:①该段血管壁较薄加上肿瘤侵及，使得老年患者本已伴有动脉粥样硬化的血管壁弹性进一步降低，结扎时可能导致血管破裂出血。②如解剖时直接损伤动脉，往往于损伤后发生血管痉挛回缩，难于止血造成致命性大出血。③对于椎动脉结扎后是否会出现神经系统并发症不能预测，老年患者脑供血的代偿能力较差，一旦发生脑组织缺血表现，难以通过内科治疗挽救。VAE与传统术中结扎止血方法相比具有明显优势〔1〕:①该手术操作方法简单，如获得成功，在最大程度上避免病灶切除术中损伤椎动脉后大出血的发生。②由于VAE是在血管内部进行操作，可避免病灶邻近组织结构的损伤。③VAE可在最大程度上避免VAE后缺血症状的发生。VEA要点〔2〕:①椎动脉痉挛。椎动脉痉挛大多是因为术者手术操作不熟练及操作手法粗暴所致，故术者应为熟悉介入手术操作的医师，并且手法应轻柔。当痉挛发生后，患者主诉头痛，肢体感觉及运动障碍，导管拔出有牵拉感且透视下移动导管，导管头端移动困难。此时应暂停操作并采取抗血管痉挛措施，切忌粗暴操作，待症状好转后，再行介入操作。②VAE术中要应用适量的抗凝剂，这样可避免血栓形成脱落导致脑血管栓塞发生。③选择栓塞平面时应位于肿瘤平面上下各1 cm处。④栓塞剂选用弹簧钢圈。此种栓塞剂使用方便、安全，栓塞效果确实、可靠。⑤肿瘤病灶切除手术时间距VAE术后3 d后为宜。⑥病例选择。双侧椎动脉受累时为禁忌证，可行术前相关检查评估椎动脉受累与变异等情况。

2.2 术前三维CT血管造影(CTA)假阴性问题 术前CTA能够在显示椎动脉等主要血管的同时显示血管与肿瘤及周围骨结构的关系，为手术方案设计提供重要参考〔3〕。CTA存在假阴性的可能性也值得重视。本研究中1例术前CTA未见明显侧支动脉形成，但椎动脉造影证实椎动脉、甲状颈干参与肿瘤供血。本组术前CTA假阴性率为7.6%(1/13)，但样本较小，不具有指导意义。

2.3 术后并发症 复习相关文献报道VAE术后可能发生的并发症主要有:①椎－基底动脉缺血症(VBI)。常突发，并具有反复发作的特点。常见症状为眩晕，可伴有呕吐、耳鸣、眼球震颤、吞咽功能障碍、面部麻木、偏瘫等〔4〕。②基底动脉尖综合征。根据其临床表现可分为中脑和丘脑受损的脑干首端梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。其临床表现以眼球运动障碍、意识障碍、幻觉、行为异常、瞳孔改变等为主〔5〕。③Wallenberg综合征(延髓背外侧综合征)。临床主要表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉侧感觉障碍、同侧Horner征、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、同侧小脑共济失调等。其出现的原因为VAE术中、术后的微小血栓栓塞小脑的后下动脉所导致〔6〕。④椎－基底动脉缺血性脑卒中。其本质为VEA术后血栓形成后脱落导致脑栓塞〔7〕。如出现上述临床症状经内科扩血管、溶栓、营养神经等对症治疗后，多数能得到明显缓解。综上，对于老年颈椎肿瘤患者切除术前合理应用VAE，可避免术中损伤椎动脉所致大出血的发生，降低手术风险，对于肿瘤病灶的完整切除及避免神经系统并发症的发生有重要意义。

1 杨 青，杨继金，江 旭，等.椎动脉栓塞术在颈椎肿瘤切除术中的应用价值〔J〕. 临床放射学杂志，2008;4(27):500－2.

2 李松凯，倪 斌.颈椎手术中椎动脉损伤的处理及预防〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2009;7(19):554－6.

3 Hong JT，Lee SW，Son BC，et al.Analysis of anatomical variations of bone and vascular structures around the posterior atlantal arch using three－dimensional computed tomography angiography〔J〕.J Neurosurg Spine，2008;8(3):230－6.

4 Kim JS.Pure lateral medullary infarction:clinical－radiological correlation of 130 acute，consecutive patients〔J〕.Brain，2003;126(8):1864－72.

5 Lindsberg PJ，Mattle HP.Therapy of basilar artery occlusion:a systematic analysis comparing intra－arterial and intravenous thrombolysis 〔J〕.Stroke，2006;37:922－8.

6 Sekoranja J，Loulidi H，Yilmaz K，et al.Intravenous versus combined(intravenous and intra－arterial)thrombolysis in acute ischemic stroke:a transcranial color－coded duplex sonography－guided pilot study〔J〕.Stroke，2006;37:1805－9.

7 冯宏业，梁玉宏，陶唯宣，等.椎基底动脉缺血的病因学研究〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册，2002;1(10):25－7.