急下存阴与甘寒生津法合用治疗土燥水竭证探析

陈东亮

（河南大学淮河医院，河南 开封 475000）

土燥水竭证首见于东汉张仲景的《伤寒论》，是对著名的“阳明三急下证”和“少阴三急下证”的高度概括，“腑实、热结、津伤”为该证3大主要病机，仲景设大承气汤釜底抽薪，急下存阴。然观全方，攻下泻热通腑之功有余，而乏滋水养阴之效，对机体欲将耗竭之阴无法及时补救，且攻下之举，水分必随燥粪外溢，重伤其阴液，因此，笔者结合多年临床实践，认为急下存阴法与甘寒生津法合用，更能起沉疴，拯垂危，兹略抒管见于下。

1 急下存阴截断扭转

下法是中医八法之一，以“实者泄之”、“盛者泄之”、“留者攻之”为立法原则，具有荡涤肠胃，攻实祛瘀，泻热逐邪等功效。凡用急下法，必有可下之证，《伤寒论》中总结大承气汤急下6条，在病程中形成阳明实热亢盛，少阴津液亏虚之候，即土燥水竭。此时阳明燥实若不速去，少阴阴精势必大伤，病情危急，宜峻下之剂迅速祛除燥屎，保存阴津，方可转危为安。正如陆九芝所云：“病至此下之则愈，不下则危，迟则虽下亦危，不下必危矣，下法之当急如此”。大承气汤作为峻下的代表方剂，由大黄、芒硝、枳实、厚朴4味药按照一定的比剂配伍而成，方中大黄为君，味苦性寒，有将军威名，苦能降泻，寒能清热，又具活血祛瘀之功。《神农本草经》言其“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”；厚朴主入脾、胃、肺、大肠经，有燥湿，行气，平喘之功，《本草求真》言“气辛则散，故于湿满则宜；味苦则降，故于实满则下”；枳实苦辛微寒，功擅行气消痞，《药品化义》言其“专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水、逐宿食，破结胸、通便闭”；芒硝为中医“热淫于内，治以咸寒”的代表药，可泻热通便，润燥软坚，除邪气，通血脉，推陈致新。用时先煮厚朴、枳实，去滓再入大黄，最后冲芒硝。4药相合，方义明确，药猛力专，可直达病所，急速祛除病因，杜绝疾病的自然发展与迁延，使病情向好的方向发展，从而由危转安，由重转轻，由急转缓，由逆转顺，进而邪退正复，转入坦途，为进一步治疗创造条件，此即“截断扭转”［1］之意，截断如摧陷廓清，扫荡无遗，扭转就像逆流挽舟，化险为夷，其核心是先证而治，强调在疾病初期即截断病邪，阻止疾病进一步发展。

2 甘寒生津扶正固本

《伤寒论》土燥水竭证可简单地分为土燥与水竭两个方面，大承气汤攻下之力峻猛，针对“土燥”甚为合宜，然似与“水竭”这一重要病机有间。所谓土燥水竭证者，燥热亢极，阴津将竭，肠道干涸显而易见，肠腑不通，即使峻药猛攻，所下燥结亦难畅快，又不可避免峻下药物本身有伤津可能，因此需加滋阴生津药物扶正固本。结合临床实践，笔者多以增液汤加减甘寒生津。该方为温病学家吴鞠通首创，药味精简，配伍严谨，在《温病条辨》诸多方剂中，被灵活化裁，配伍应用，成为温病养阴法的基本方，后世誉为“增水行舟”代表方剂，多用于治疗津亏便秘证。依据（1）生地黄、玄参滋心、肝、肾之阴，麦冬滋肺、胃之阴，3药合用，共同滋补五脏阴津，且滋而不腻、滋而能清、滋而能散，纵览诸多医籍有关甘寒生津药物的选择，生地黄、玄参、麦冬出现的频率最高。（2）寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。王红等［2］的实验研究表明，增液汤方药对内毒素导致的细胞损伤亦有一定对抗作用，可抗炎、解热、抑菌。马伯艳等［3］研究表明，增液汤具有明显促进肠道蠕动，增加肠内水分的作用，证明其通便作用的机制与其增加肠内水分有关，通便作用具有剂量相关性。（3）养阴生津方药可滋补欲竭之阴，润养脏腑，恢复各脏腑组织的功能活动，使其发挥通利血脉，调节血行功能，从而达到祛除瘀热的作用。（4）增液汤与大承气汤合用，更能切合土燥水竭证病机，二方均为寒性，均可清除体内燥热毒邪，增液汤养阴滋水，使水足舟行，有助于大承气汤攻下燥结，而大承气汤攻下燥结，使热除津保，气调津布，两方合用，可发生协同作用。

3 验案分析

赵某，男性，81岁，2011年10月12日入院。患者既往有慢性支气管炎病史40余年。半月前外出洗澡后出现发热，体温最高40℃，伴胸闷，咳喘、吐黄脓痰，口干纳差，腹胀痛，大便9日未排，左下腹可触及质硬包块，查血常规提示：白细胞12.20×109/L，中性粒细胞比率89.71%。立位腹平片提示肠腔内容物较多，部分肠腔积气，可见多个小液气平面。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作，肠梗阻。予抗感染、化痰平喘治疗及肥皂水灌肠治疗10 d，患者于每日灌肠后排出少量黄色稀水便，仍发热、胸闷、咳嗽，伴形体消瘦，精神萎靡，不能进食，舌绛红，苔黄燥，脉细数。辨证：阴亏腑实、正虚邪结。治法：峻猛攻下、滋水养阴。药用：大黄 12 g，枳实 12 g，厚朴 15 g，玄参 15 g，生地黄 12 g，麦冬12 g，芒硝9 g（冲服）。1剂，水煎服。服后约1 h，频转矢气，排黑褐色燥屎5～6枚，继而排糊状大便4次，患者如释重负，身软无力，进米汤大半碗。次日腹胀、腹痛消失，胸闷、咳嗽亦明显缓解，体温逐渐降至正常，复查立位腹平片提示肠道通畅，后经中药调理半月而痊愈出院。

4 小 结

治疗土燥水竭证，重点在于准确辨证，采取果断措施，以峻猛攻下药直捣病巢，配合甘寒生津法滋其欲耗竭之真阴。但临证时若把握不当，势必耗伤正气，因此必须注意药量及服法，尤其是老年患者，邪气实而正气已虚，更应注意调理善后，做到中病即止。另外，在是证发展过程中，往往因腑实而气滞，气滞则血瘀，火盛则灼血，津亏则血浓，瘀血必生，方中可配伍牡丹皮、赤芍、丹参等凉血活血之品，提高疗效。

［1］杜松，曹洪欣.“截断扭转”疗法对温病理论的继承与发展［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（5）：340-341.

［2］王红，万方，仝小林，等.养阴注射液抗内毒素所致细胞损伤的实验研究［J］.中国医药学报，2000，15（1）：24-26.

［3］马伯艳，李冀.温病条辨增液汤治疗津亏液竭便秘的实验研究［J］.江苏中医药，2007，39（5）：57-58.