大肠癌证素研究*

2012-01-25赵劲草

中国中医急症 2012年8期

赵劲草舒鹏

（1.江苏省常熟市第一人民医院，江苏常熟 215500；2.江苏省中医院，江苏南京 210029）

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤，高发区有北美、西欧、澳洲，而亚非、部分拉美国家为低发区。但近年来，随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，我国大肠癌的发病率明显升高［1］。以往认为，中国大肠癌发病年龄一般较欧美国家提前12~18年，但近年的统计资料表明，大肠癌发病年龄有老化趋向。20世纪80年代平均发病年龄为56.83岁，而20世纪90年代为59.66岁，而近年上海、天津、广州各地报告的中位发病年龄均超过了60岁［2］。

长期的临床实践证明，中医药在改善大肠癌患者临床症状、提高生活质量、延长生存时间以及辅助放化疗的增效与减毒方面显示了明显优势。但是，中医药治疗大肠癌还存在诸多需要探讨的问题，需要进行临床实践，如对大肠癌病因病机的深入认识，证候要素的动态临床观察等。其中，大肠癌的证候要素与辨证治疗密切相关，对其深入探讨对指导临床实践具有重要意义。

1 中医对大肠癌的认识

1.1 历代中医对大肠癌的研究大肠癌属于中医学“锁肛痔”、“肠风”、“脏毒”、“癥瘕”、“积聚”、“肠澼”、“下痢”等范畴［3］。我国历代医家对此均有比较详细地研究，兹将具有代表性的论述及治疗分类列于此。（1）病因病机。《素问·风论》曰“久风入中，则为肠风飧泄”。《诸病源候论·癥瘕病诸候》曰“癥者，由寒温失节，致腑脏之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，染渐生长，块叚盘牢不移动者，是癥也，言其形状，可征验也”。《外科正宗》曰“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”。《医学衷中参西录·论胃病噎膈治法及反胃治法》云“夫人之肠中可生肠覃，肠覃即瘤赘也”。（2）临床表现。《外科正宗》云“生平情性暴急，纵食膏粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴不甚，犯此未有见其生者”。《外科大成》云“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛰，里急后重，便粪细而带扁，时时留臭水，此无治法”。（3）治则治法。《素问·六元正纪大论》云“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。《医宗必读·积聚》云“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残则任受补”。（4）治疗方药。如汉代《华佗神医秘传》之“华佗曼应圆神方”，唐代《千金方》之“太一神明陷冰丸”，宋代《太平圣惠方》之“皂荚圆方”、《济生方》之“香棱丸”，明代《医方选要》之“三棱煎丸”、《寿世保元》之“消积保中丸”，清代《古今图书集成医部全录》之“真人化铁汤”、“积块丸”，《医门法律》之“导气丸”等。清·张振鋆认为“坚顽之积聚，多在肠胃以外，募原之间，非药力所能猝及”，提出 “薄贴以攻其外，针法以攻其内，艾灸以消散固结”，以助中药之“不逮”，似开创了针药综合治疗的先河。清·张璐应用抵当丸、抵当汤、下瘀血汤等以虫类药为主的方药治疗积聚，至今仍为众多医家延用。

1.2 大肠癌中医诊断研究现状辨证分型长期以来一直是中医大肠癌诊断研究的热点，而证素研究是近年才兴起的领域。因为中医诊断本身具有的复杂性，至今未有全国公认的大肠癌证型诊断标准。

笔者搜索CNKI期刊全文数据库，年限定为1994至2012年，以“肠癌”and“中医药”作为关键词，结果得到相关文献126篇，其中明确提及辨证分型或证素的有40篇，进一步删选，剔除文献综述，保留关于临床研究、总结专家经验或相关论著，并明确提出辨证分型的有18篇，明确提及证素的有4篇。现将具有代表性的观点列述如下。

张青等［4］提出了与大肠癌密切相关的证素有脾（气）虚、肾（阳）虚、阴虚、血虚、气滞、实热、湿阻、湿热、瘀血、癌毒等10条。崔同建等［5］提出了与结直肠癌密切相关的6个病位证素，即脾、胃、大肠、肺、肝、肾，并研究了其与外周血p53、nm23的关系。赵桂侠等［6］检索1997至2007年间大肠癌辨证分型的相关文献，得到9种主要证型，即脾虚、脾肾阳虚、脾虚夹杂、湿热下注、肝肾阴虚、气虚血亏、气滞血瘀、瘀毒内结、湿热蕴毒。吴继萍等［7］通过对最近10多年病例的回顾性分析，将术后结直肠癌证型归纳为脾虚湿毒、脾肾两虚、气血两虚、肝肾阴虚、湿热瘀毒5型。何立丽［8］总结孙桂芝教授诊治大肠癌经验，将辨证分型归纳为湿热蕴结、脾虚蕴湿、脾肾阳虚、肝肾阴虚、正虚邪实5型。

笔者根据朱文锋《证素辨证学》［9］对证素的定义，对上述文章进行分析，得到与大肠癌相关的证素18个，其中病位证素6个，即脾、胃、大肠、肝、肾、肺；病性证素 12个，即寒、湿、热、毒、气虚、气陷、气滞、液亏、血瘀、血虚、阴虚、阳虚。

2 证素的概念及研究现状

2.1 概念朱文锋［9］认为，“证素”是通过对“证候”的辨识而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素也是辨证的核心和关键。证素辨证新体系揭示了多种传统辨证方法的普遍规律，解决了各种辨证方法错杂重复、不易掌握的缺陷，比六经、八纲等辨证方法更为全面，适用面更广，将具有更强的生命力，可提高辨证的准确性、一致性和可重复性，能明显提高中医诊疗水平，对科研和教学亦有直接指导意义。

2.2 古今研究状况《黄帝内经》关于病位、病性的辨别，已提到很多，如《素问·至真要大论》将各种证候分别归属于心、肝、脾、肺、肾、上、下，风、寒、湿、火、热，而为 “病机十九条”。历代医家著作中也有相关论述，如清·程钟龄在《医学心悟》中指出风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、阳虚、阴虚、伤食这 19个字是辨别外感、内伤诸证的关键。国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》［10］列出了基本虚证、基本实证及病位证素总计77项。

朱文锋［9］总结归纳了古今提出的约120项证素概念，通过逐项分析筛选，初步提取出规范的通用证素53项。病位证素20项：心神（脑）、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨（关节）。病性证素33项：（外）风、寒、暑、湿、燥、火（热）、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、（气）闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、（气）脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精（髓）亏、津（液）亏、阳浮、阳亢、动风、动血、毒。

2.3 证素辨证在大肠癌中的应用谷建钟等［11］系统检索了1994至2006年的相关文献，并进行统计、分析，大肠癌中医症状123个，症状出现频数大于5次者有55种，出现频率大于10%的症状有33种，其中腹痛、纳呆、疲乏、腹泻、腹满是发生频率前5位的症状；大便脓血、大便秘结、乏力等典型症状具有重要的临床意义；舌苔黄腻是出现频率最高的舌象。侯风刚等［12］研究311例大肠癌患者，认为脾气虚（脾胃虚弱）、肝气郁滞、阴虚（火旺）可能是最重要的3种基本证型。

笔者对大肠癌辨证分型相关文献进行研究，总结分析得到18种证素，结合专家经验及文献报道，进一步选择7个证素，即病位证素为脾、大肠；病性证素为气虚、气滞、湿、热、毒；并对其主要临床表现进行了整理。

2.3.1 病位证素 “脾” 主要指脾的运化功能失常，导致水谷、津液失于运化，出现气血生化不足、聚湿生痰、清阳不升、不能统摄血液等一系列病理变化。常见临床表现有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、纳呆、便溏、内脏下垂、肌肉萎缩、慢性出血等。而气下坠感、肛门坠胀、脱肛、眼睑下垂、嗜睡、身体困重、口淡、口黏腻、口甜、厌油腻、排便无力、经常水肿、面睑浮肿等，一般认为亦与脾病有关。脾发病，常与气虚、气陷、阳虚、血虚、寒、湿、热等病性兼夹组合。

2.3.2 病位证素“大肠” 主要指大肠传导功能失常及不能行使“燥化”作用而表现的证候。常见临床表现有：便秘、泄泻、便血、腹胀、腹痛、肠鸣矢气、里急后重、黏液脓血便等。而呕吐粪样物、排便不爽、大便色黑如油、隐血强阳性、肛门灼热、肛门疼痛等，一般认为亦与大肠有关。大肠发病，常与湿、热、津亏、阳虚、寒、虫积等病性兼夹组合。

2.3.3 病性证素“气虚” 主要指元气亏虚、脏腑功能活动减退所表现的证候。常见临床表现有：气短、倦怠乏力、自汗、神疲、懒言、面色淡白、舌淡、脉虚等。而容易感冒、久有低热、嗜睡、久病气喘、头晕、心慌、怔仲、食少、腹胀、便溏、腹泻、早泄、睡后露睛等，一般认为亦与气虚有关。病性气虚，常与肺、脾、肾等病位证素及血虚、阴虚等病性证素兼夹组合。

2.3.4 病性证素“气滞” 主要指因气机阻滞、运行不畅所表现的一类证候。与情志因素密切相关，常见临床表现有：情志抑郁、胸胁胀痛、脘腹满闷、嗳气、喜叹气、矢气多、肠鸣亢进、气行觉舒等，而里急后重、乳房胀痛、吞食梗塞、咽部异物感、腹痛欲泻、排便不爽、大便溏结不调、经期错乱等，一般认为亦与气滞有关。病性气滞，常与肝、脾等病位证素以及血瘀等病性证素兼夹组合。

2.3.5 病性证素“湿” 主要指外感湿邪或体内水液运化失常导致湿浊阻遏气机与清阳而表现的证候。常见临床表现有：肢体困重、痰多滑黏、形体肥胖、湿疹、水样便、苔厚腻、舌胖嫩等。而头重如裹、胸闷脘痞、口腻纳呆、呕恶便溏、小便淋漓、阴部瘙痒、关节不利、脉滑等，一般认为亦与湿有关。病性湿，常与脾、大肠等病性证素及寒、热、痰、气虚、气滞、阳虚等病性证素兼夹组合。2.3.6 病性证素“热” 主要指火热外邪侵袭或体内阳过剩所表现的一系列证候。常见临床表现有：壮热口渴、烦躁发热、舌红、舌绛、苔黄、苔焦黑、脉洪等。而身热汗多、口臭口苦、大便脓血、痈、疖、疮、关节红肿、面赤等一般认为亦与热有关。病性热，常与心、肝、胆、大肠等病位证素及湿、风、暑、毒、血瘀等病性证素兼夹组合。

2.3.7 病性证素“毒” 至今未有定论，国医大师周仲瑛认为毒是诸多病邪进一步的发展，邪盛生毒，可从外感，亦可内生。毒病证候特点可概括为凶、顽、难、痼、杂。其临床表现主要有：神昏壮热、斑疹紫黑、吐衄、舌有芒刺、苔黑焦燥、肌肤红肿溃烂等。而所有癌症发病过程中，亦被认为均有“癌毒”这一致病因素参与其中。除了“癌毒”，一般病性证素毒并不单独致病，而常与风、湿、热、寒、血瘀等病性证素兼夹组合。

3 讨论

“证素辨证”是一个新的研究思路，是对中医学辨证理论发展的推进，除了在对古今医家和医籍中所涉及的病位、病性的总结，进而比较和分析外，还需要针对“辨病”和“辨证”相结合的临床治疗原则，展开对具体疾病的证素研究，尤其对临床常见病、多发病、疑难病的证素予以确定，固定所研究疾病的基本证素，奠定对这些疾病证型分类、方药施治、微观指标研究的科学基础。

目前，基于证素理论的病证结合临床研究正在兴起，肺癌、肾病、慢性阻塞性肺疾病等已有相关的临床研究文献报道，而大肠癌的相关报道还鲜见，有待于临床工作者进一步研究，进而完善大肠癌的中医诊治规范，对患者进行积极有效的治疗。另一方面，中医临床单一证型罕见，病性证素往往兼杂，需要研究者充分重视这类问题，使研究成果能够更好地服务于临床。

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