彭玉山主任中医师治疗眩晕经验*

董致郅 谢春荣 指导 彭玉山

（北京市怀柔区中医医院，北京 101400）

彭玉山主任中医师为北京市中医药薪火传承3+3工程学术经验继承工作指导老师，北京市怀柔区首届名老中医，中华中医药学会脑病专业委员会委员。彭师从事中医临床工作40余年，医术精湛，医德高尚，在中医脑病诊疗方面学验俱丰，尤其对眩晕的研究有独到之处。现将彭师治疗眩晕的经验简述如下。

1 病因病机

眩晕一症，《黄帝内经》责之于肝，刘河间崇风火，朱丹溪力主痰，张景岳偏于虚［1］。彭师认为，眩晕病因病机较为复杂，外感六淫、内伤七情、劳倦过度、久病失血等皆可致晕，其中心肝脾肾、气血阴阳之虚为发病之本，风、火、痰（湿）、瘀之实为致病之标。其病位在脑，但病变关键在于肝、脾、肾诸脏的脏腑功能失调，其中又以肝为核心。

2 辨证思路

彭师认为眩晕为本虚标实之证，实为风、火、痰（湿）、瘀，尤以痰湿为甚；虚多见五脏阴阳气血不足，以肝、脾、肾为主。经长期临床观察，彭师认为眩晕患者有中年男子多伤脾、妇女多肝郁、老年人多肾虚等特点，诊疗时应详参病因病机，以脏腑、三因、四时、八纲等来综合分析以探求病源。针对发病急者多偏实的特点，多采用息风、潜阳、清火、化痰等治其标；发病缓者多偏虚，多采用滋肾、养肝、益气、补血等治其本。尤重治肝、治痰（湿）两法的应用，经云“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为将军之官，独主风木，生之于水又生火，体阴而用阳，如水火不济或阴阳不调则内风旋动，上冒清宫，故常用疏肝、清肝、镇肝等法治肝为主；又“无痰不做眩”，故常予化痰、燥痰、豁痰等法除痰之源。辨治时或损其有余，或补其不足，灵活辨证，做到标本兼顾，治病必求于本。

3 辨证处方

3.1 疏肝解郁，理气畅中 肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁。忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰清空，发为眩晕。症见眩晕，情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。治以疏肝解郁，理气畅中，方选柴胡舒肝散加减。

3.2 清肝泻火，化痰利湿 肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚劲，主升主动。素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺，木旺生火，龙雷之火上升，风火相搏，火随气窜，痰因火动，上冒清宫，眩晕因作。症见眩晕，急躁易怒，口苦而干，或伴头胀痛，目赤，耳鸣，每因恼怒而上症加剧。舌红，苔黄，脉弦。治以清肝泻火，化痰利湿，方选龙胆泻肝汤加减。

3.3 镇肝息风，滋阴潜阳 平素肾阴亏虚，水不涵木，或年老阴亏，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆，冲扰于头，则发眩晕。症见头目眩晕，头痛而胀，急躁易怒，面色潮红，少寐多梦。舌红，苔黄，脉弦等。治以镇肝熄风，滋阴潜阳，方选镇肝息风汤加减。

3.4 斡旋中州，调气和血 脾胃为后天之本，气血生化之源。久病不愈，耗伤气血，或禀赋不足，年老阳气虚衰，致中州失于斡旋，不能生化气血。气虚则清阳不振，血虚则脑失所养，而发眩晕。症见头晕目眩，面色苍白或萎黄，气短懒言，四肢倦怠，心悸怔忡，不思饮食，舌淡，苔薄白，脉细或虚大无力等。治以益气养血，方选补中益气汤加减。

3.5 燥湿祛痰，健脾和胃 脾居中焦，是人体气机升降的枢纽，其气主升，主运化水湿。饮食不节、肥甘厚味太过损伤脾胃，或木旺客土，劳倦伤脾，以致脾阳不振，健运失职，水湿内停，积聚成痰。痰阻中焦，清阳不升，清空之窍失其所养而发眩晕。症见头晕，头重如裹，胸闷，恶心，时吐痰涎，纳少多寐，舌胖，苔浊腻或白厚腻，脉滑或弦滑。治以燥湿祛痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤加减。

3.6 燮理阴阳，补肾填精 脑为精明之府，髓之海。精气旺则脑纯灵，精气衰则脑杂钝。髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，而发眩晕。症见头晕而空，精神萎靡，失眠多梦，健忘耳鸣，腰膝酸软。舌红，舌体瘦，苔少或光剥，脉弦细。治以补肾填精，方选六味地黄丸加减。但肾为水火之宅，肾精亏虚尚有偏阴或偏阳之别，临证时须燮理阴阳，故偏肾阳虚者常于六味地黄汤中加肉桂、附子等温阳药，微微生火以鼓舞肾气，阴中求阳。

4 用药特点

4.1 临证常用风药 巅高之上，唯风可到，故彭师临证常用1～2味白芷、防风、柴胡、薄荷、菊花等风药。此类药多辛香气雄，味薄升散，故取其轻清上逸，一则助气升阳，直达巅顶，使清阳之气灌注于脑，以壮髓海；二则醒脾助肾，以助化源。

4.2 活血化瘀药必不可少 盖人之一身，不离乎气血，头为天象，清则灵，容不得半点杂和瘀［2］。久病入络，瘀血内停，交结脑府，阻滞髓络，阴阳之气不相续接，故眩晕缠绵难愈，迁延日久。因此，彭师常在上述治法中适当加牡丹皮、丹参、川芎、桃仁等活血药，多有效验。

4.3 适当应用重镇药 张山雷云“肝火上逆，肝风上扬，非镇不可”。《西溪书屋夜话录》云“风火炽盛，草木诸药，不能平旋动之威。非用石药之傈悍滑疾者，不足以胜之。故取重镇之介石药为法”。彭师常用石决明、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等重镇药以潜藏浮阳。但应用此类药时常配伍砂仁、木香少量醒脾药以顾护胃气，以防重镇碍胃。

4.4 重视选用引经药 头为天象，诸阳会焉，手足三阳经皆循头面，厥阴经亦上会于巅顶。故彭师常选用川芎、白芷、细辛等引经药作为佐使，引诸药上行头目，直达病所，临证多有良效。

4.5 始终贯穿保胃气药 镇肝潜阳多为质重降逆之品，性凉碍胃；清肝泻火类多为泻肝峻剂，寒凉太过可耗伤中阳。故彭师遣方用药时非常重视顾护脾胃之气，常用木香、白术、焦三仙、砂仁等以顾护后天之本，将保胃气药贯穿治疗的始终，使气血生化有源，升降有序。

5 典型医案

患者于某，女性，57岁。2011年7月12日初诊。1个月来头晕持续存在，昏沉不清，重时如坐舟车，视物动摇，乏力倦怠、四肢酸楚，嗜卧懒言，不能正常工作，纳谷不馨，大便不爽。测血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查患者神志清，面色萎黄，唇甲苍白，气短懒言，舌淡胖，苔白，脉细无力。头颅CT未见明显异常。经颅多普勒示脑动脉硬化血流频谱改变。气血不足，脑失所养则头晕目眩；血虚则面色萎黄，唇甲苍白；脾失健运则纳减体倦；脾土虚弱，湿淫于内，脾主四肢，湿流关节则四肢酸楚；脾虚传化失司，又湿性趋下故大便黏滞不爽。舌淡胖为脾虚之证，苔白，脉细无力均为气血亏虚之证。诊断：眩晕。辨证：气血亏虚挟湿。治以补益气血，燥湿健脾，补中益气汤加减：炙黄芪30 g，炒白术 15 g，党参 15 g，茯苓 15 g，当归 10 g，清半夏 9 g，陈皮 15 g，砂仁 6 g（后下），木香 10 g，焦三仙各 15 g，炙甘草 10 g，升麻 6 g。日1剂，共7剂，水煎服。7月20日二诊。眩晕大减，精神好转，纳食增加，但乏力多寐，晨起口干苦。舌色淡，舌质干，苔白，脉沉细。上方去木香、砂仁，加麦冬15 g，生地黄15 g，5剂。7月26日三诊。诸症继续好转，仍稍有倦怠，但不影响日常工作。继服5剂，并嘱饮食调养。

按语：该患者为气血亏虚挟湿之证，治以补益气血，燥湿健脾。方中重用生黄芪，甘温补中，升补脾气为君；党参甘平助黄芪补气，配当归补血；炒白术、茯苓守中有通，运化水湿；清半夏燥湿化痰，消痞散结，以上诸药共为臣药，使脾阳运而湿痰去。陈皮芳香醒脾，调理气机；砂仁、木香、焦三仙健脾消食，斡旋中州；炙甘草补脾益气、调和诸药，共为佐药。升麻取其轻清上逸，助气升阳，直达巅顶，使清阳之气灌注于脑，为使药。二诊时口干苦，虑温燥药伤及津液，故去木香、砂仁，加麦冬、生地黄以滋阴增液。诸药共伍，守中有通，补而不滞，标本兼顾，收效甚捷。

［1］ 王永炎，张伯礼.中医脑病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：170-171.

［2］ 颜乾麟.颜德馨中医心脑病诊治精粹［M］.北京：人民卫生出版社，2009：185-186.