郭子光教授应用芪葛基本方治疗冠心病经验

王 辉

（重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

国医大师郭子光教授从事中医临床工作近60年，笔者有幸侍师，深感其中医理论功底深厚，临证经验十分丰富，尤其对冠心病的中医发病机理认识深刻，临床疗效确切，对许多临床医学治疗棘手的难治性冠心病多能应手而效。兹介绍郭子光教授治疗冠心病的经验，以飨读者。

1 病机探讨

郭老认为引起冠心病的原因，大多由于年老体衰，加之情志损伤，或劳逸失度，或饮食不节，或不良嗜好等使脏气亏损，尤其心气耗伤，而心主血脉，气为血帅，心气亏虚运血无力，血行不畅，则心脉瘀滞，不通则痛，故心绞痛发作；心气不足，心脉痹阻，心失所养，故气短、心累、心悸、失眠。所以气虚是冠心病心绞痛发生的基本病理改变，血瘀因气虚而成，是继发病理产物；气虚为本，血瘀为标。整个病程中心累、气短、疼痛等症状常常存在，故气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，并贯穿其全过程。但由于素禀强弱，体质差异，故其气虚有偏阴虚、阳虚，血瘀有夹痰、湿、气、郁等不同。更因不同的患者有不同的兼夹症等，故在基本的病机之上又有不同证型，当分别论治，并总结出5个基本证型，即单纯型（单纯气虚血瘀型）、胃心不和型、胆心不和型、肝心同病型、肺心同病型。

2 治病溯源

针对冠心病气虚血瘀的基本病机，郭老总结出了治疗冠心病比较成熟的芪葛基本方：黄芪30～50 g，制首乌20～30 g，丹参20～30 g，葛根 20～30 g，川芎 15～20 g。 方中黄芪为君，用大剂量益气行血，制首乌养血，使生气有源，丹参、川芎活血化瘀，与黄芪相伍行血活血；葛根辛甘和散，升散灵动，以解心脉阴血凝聚，达到活血化瘀目的。该方大补已虚之气，使气旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脉通；通则不痛，血行通畅，心脉自然无恙。诸药合用，共呈益气补虚、活血化瘀之功。

若气虚偏心阳不振者，则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白润，脉沉细弱，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附片15～20 g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，则面红、心烦、口苦口干，舌红苔薄黄少津，脉多细数，基本方暂去黄芪加太子参、麦冬、苦参或黄连；若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦，加延胡索、香橼、郁金；如大便干结，腑气不通，每加重心脉瘀滞，加瓜蒌仁30 g；夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蒌、法半夏；如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁；或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、血竭、三七粉之类。

若兼有胃、胆、肝、肺等脏器病变者，当视其病变的主次，以心病变为主的，以治心为主兼治他脏；若以上诉他脏病变为主心脏病变为辅的，则以治他脏为主，兼治心脏。总以辨识病机，随证治之为要。

3 典型病例

患某，男性，65岁，四川阆中人，于2009年7月26日因“胸痛、心悸反复发作10余年，前后安支架4根，疼痛复发1年半，加重3个月”来诊。患者诉2001年5月初某日下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经当地医院检查后诊断为“急性前壁心肌梗死”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛又反复发作，遂于2002年3月行冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70%～80%，1月后行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）术，并置入支架1根。出院后的3年半间，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次入院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟行搭桥手术，进一步诊断后认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。2009年6月患者病情逐渐加重，动则心累气短，以至无法行动，只得长期卧床休养。2009年患者来郭老处就诊。

时见：患者形体清瘦，面色晄白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温，食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄，脉细涩。郭老辨证后认为其心气大虚，瘀血入络，兼有痰湿。遂处方芪葛基本方加减：北黄芪 50 g，丹参 30 g，葛根 30 g，制首乌 30 g，川芎 15 g，薤白 20 g，法半夏 15 g，全瓜蒌 15 g，红花 10 g，血竭 5 g，延胡索20 g，当归尾 15 g，降香 10 g，炙甘草 6 g，黄连 6 g。10 剂。 另加服复方丹参滴丸嘱其胸闷心痛时立即含服10粒。患者复诊时诉服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。药用北黄芪50 g，丹参20 g，葛根 30 g，制首乌 30 g，川芎 15 g，薤白 20 g，法半夏 15 g，全瓜蒌 15 g，水蛭 5 g，红花 10 g，当归尾 15 g，延胡索 20 g，桃仁 10 g，炙甘草6 g，炒稻芽30 g。10剂。服至2009年9月6日，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发，一般10 d左右发作1次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60 g，水蛭至7 g，继续服用。后一直以芪葛基本方为基础加减治疗3年，共服药270剂，至2012年1月11日，患者情况良好，无心慌心累等症状，面色红润，神采飞扬，精神面貌与初诊时已判若两人，可从事家务及一般轻体力劳动，生活质量大大提高。

在这个病例中，郭老始终抓住患者气虚血瘀这一核心病机，采取益气通脉，化痰逐瘀的治疗思路，用大剂量黄芪以益气行血，制首乌、丹参、川芎等以养血、活血，葛根升阳发散，助心行血。另用瓜蒌、法半夏等以化痰散结，患者瘀滞太盛，再加水蛭等搜剔络脉，诸药合用，以益气补虚、活血化瘀，终使瘀血去而新血生，如此重症竟渐获愈，实中医药之功不可没也。