薛一涛教授应用四逆散治疗胸痹举隅

刘 阳

（山东中医药大学，山东 济南 250014）

四逆散出自张仲景的《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，是疏肝解郁，调和肝脾的祖方。薛一涛教授从医临床30余年，临床经验丰富，笔者跟师随诊，薛师应用该方治疗胸痹，随证化裁，疗效显著，现择验案两则介绍如下。

1 病案1

王某，女性，62岁，因“胸闷，气短半年余，加重半月”于2011年10月15日初诊。患者半年前无明显诱因出现胸闷，气短，时伴有心慌，间断服用中药、中成药治疗，疗效不佳。半月前因生气后胸胁部闷痛加重，气短，心慌，坐卧不安，自服丹参滴丸，疗效不明显。现症见：胸闷，气短，心慌，乏力，每因情绪激动时症状加重，活动后较前稍有缓解。偶有头晕，时有腹痛，平素情绪不稳，晨起咳白痰，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉弦细。心电图示：T波倒置（Ⅱ、Ⅲ、avF）。辨为胸痹，证属肝郁气结。予柴胡12 g，白芍 30 g，炒枳壳 12 g，半夏 12 g，厚朴 12 g，茯苓 20 g，紫苏梗9 g，炙甘草9 g，大枣6枚，生姜3片，7剂水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。二诊：患者诉服上方7剂后，胸闷，心慌明显好转，腹痛未发作，服药期间患者因生气后再次出现胸闷，气短，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。以上方加木香9 g，香附9 g，水煎服，继服7剂，嘱患者畅情志，适劳逸。三诊时患者无明显不适，据上方4剂炼蜜成丸，9 g每丸，每日两次，后定期复诊，未见不适。

2 病案2

李某，男性，71岁，因“胸闷，胸痛，气短 2年余，加重1月”于2011年12月7日初诊。患者2年前劳累后出现胸闷，胸痛，放射至后肩胛部，休息后缓解，未行系统治疗。1月前因剧烈活动后出现胸部刺痛，气短，乏力，含服速效救心丸6粒后缓解。现症见：胸闷，胸痛，劳累和剧烈活动后加重，气短，心慌，头晕，纳可，眠差，醒后难以入睡，二便调，舌暗边有瘀点，苔薄白，脉沉弦。 心电图示：ST-T 改变（V4、V5、V6）。 辨为胸痹，证属气滞血瘀。予柴胡 12 g，白芍 15 g，赤芍 15 g，炒枳壳 12 g，当归 12 g，川芎12 g，蒲黄 9 g（包煎），醋五灵脂 9 g，炙甘草 9 g，7 剂水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。二诊：患者诉服上方7剂后，症状明显减轻，胸闷，胸痛未发作，偶有头晕，纳可，眠一般，二便可，舌暗红有瘀点，苔薄白，脉沉弦。上方加延胡索12 g，嘱患者避寒温，适劳逸，中药继用7剂。再诊患者症状减轻，嘱用该方4剂炼蜜成丸，每丸9 g，每日2次，后定期复诊，未见不适。

3 按 语

薛师认为胸痹病位在心，与肝，脾，肾，肺相关。多与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。病案1的女性患者，症见胸闷，气短，心慌，乏力，每遇情绪激动时症状明显，合并舌脉，当辨为胸痹，证属肝郁气结，心脉不和。治疗予疏肝理气通脉之法，方选四逆散合半夏厚朴汤加减。经曰“治病必求于本”，本案患者病本在于肝郁气结，导致心脉不畅，发为胸闷气短，心慌，气机郁结不畅，津液输布失司，凝而成痰，痰阻心脉，亦发胸闷。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，透邪外出，为君药。《本草分经》云“柴胡宣畅气血，解郁调经，能发表，最能和里”。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，补肝体，助肝用，半夏化痰散结，佐以枳实理气解郁，《药类法象》云“枳实破结实，消痰痹。治心下痞，逆气胁痛”。苏叶芳香行气，厚朴下气除满，茯苓甘淡渗湿健脾化痰，《神农本草经》云“茯苓主胸胁逆气。忧恚，惊邪恐悸，心下结痛”。使以甘草，调和诸药，益脾和中。纵观本方柴胡苏叶主升，枳实厚朴主降，一升一降，宣畅气机，共奏透邪解郁，疏理气机之效，气机畅，痰液消，心脉畅，诸证减轻。二诊加木香、香附以加强疏肝解郁，行气止痛之效。《本草新编》曰“木香能通神气，和胃气，行肝气，散滞气，破结气，止心疼”。《景岳全书》曰“香附味苦辛微甘，气温，气味俱厚，阳中有阴，血中气药也。专入肝胆二经，兼行诸经之气”。病案2中男性患者，症见胸闷，胸痛，劳累和剧烈活动后加重，气短，心慌，乏力，病机属于血脉瘀阻，胸阳痹阻，心脉不畅；治疗予行气活血，化瘀通脉大法，予四逆散合失笑散加减。方中柴胡，枳壳调畅气机，以行气活血，川芎，当归活血化瘀。《本草分经》曰“川芎乃血中气药。升阳开郁，润肝燥，补肝虚，上行头目，下行血海，和血行气，搜风散瘀”。《本草分经》曰“当归血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚，使气血各有所归”。患者瘀血较重加醋五灵脂，蒲黄活血祛瘀，通利血脉，而止瘀痛。《本草纲目》曰“蒲黄，手足厥阴血分药也，能治血治痛，生则能行，熟则能止。与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”。赤芍散瘀止痛，白芍、甘草缓中止痛，气为血之帅，气能行血，诸药同用，气行则血行，血行则瘀去，瘀去则心脉畅。二诊加延胡索加强行气活血止痛之效。《本草分经》曰“元胡能行血中气滞、气中血滞，活血利气，治诸痛”。《素问·六微旨大论》谓“升降出入，无器不有”。薛师认为气的升降聚散是人体生命的基础，维持人体新陈代谢的平衡，一旦发生问题疾病就会发生，胸痹也不外如此。薛师应用四逆散，以疏肝解郁行气为基本方法，治疗胸痹，切中病机，收效甚佳。