关于医疗卫生体制改革的认知差异性

刘威， 鲍勇

全球范围内卫生总费用占GDP的比重不断上升，并且其增长速度超过GDP的增长速度。针对这一趋势，大量资源被用于研究和探讨如何保持卫生支出的合理增长，并使医疗服务质量能够与公众期望相匹配。由于医疗服务需求和产出的不确定性，各个群体对于医疗服务的认知可能存在较大的差异，从而导致医疗卫生改革政策的制定和实施过程面临极大的困难，这一问题的潜在原因包括两个方面：首先，相关的研究并没有获得一致的结论，从而使政策缺乏坚实的理论基础；第二，研究所得的一致性结论并没有被广泛传播，从而降低了研究的实践价值。医疗卫生体制改革的实践取决于受这一体制影响的各利益相关方的认知。

1 理论与实践的差异性

诺贝尔经济学奖获得者Stigler［1］在一篇文献中写道：“一位学者应当思想开放，并做到客观、理性。一位改革家则必须把他的计划吹得天花乱坠。改革和研究鲜少能够齐头并进”。虽然人类社会在过去44年中发生了天翻地覆的变化，但是这一观点依然能够比较准确地描述目前国内的医疗卫生事业改革。

1.1 医疗体制改革政策与相关研究的差异

2009年，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式颁布，引发了后续的实践。基于这项工作的重要性，许多学者分别对改革的不同领域进行了分析和评价，涉及的主题包括药品加成、医疗费用付费方式、药品价格形成机制、全民医疗保健、卫生政策、医院公益性、医疗服务市场、基本药物制度等［2～9］。总体而言，批评意见居多，将相关的研究加以整理，可以发现，大部分的讨论围绕两个问题展开：第一，公立医疗机构“管办分离”的制度设计；第二，通过民营资本提升医疗服务行业的整体竞争水平。关于前者，政府期望通过“把这个管办分开在他们管理的内部来解决”的方式加以解决［10］，即主要通过“体制内”的职能重新划分实现“管办分离”，医疗机构依然是政府行政管理的对象，并不能成为“独立的公共实体”［11］。客观而言，在资产关系维持不变的条件下，这种解决方式的形成具有其必然性。虽然《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》的颁布可以被视作积极的信号，但是现有的实践表明，民营资本的参与程度依然不容乐观，例如：1999年江苏省宿迁市的民营化进程被称为“卖光式”［12］，这一称谓本身便带有贬意成分；2003～2005年山东省菏泽市民营化进程出现倒退［13］；2009年上海仁济医院股份制改造进程中所遭遇的问题［14］。

相对于高校和科研机构的研究人员，来自卫生行业主管机构管理者的评论和分析较少，其原因在于职能的差异。考虑到卫生行政主管机构管理者的职业背景，其评价可能更加具有针对性。因此，当广东省卫生厅副厅长廖新波坦言“本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变，但是看了方案以后，我觉得情况不乐观”时［15］，当上海申康医院发展中心副主任高解春直言“中国最大的问题是政府多头管理医院，财政部管财务，人保部管理人，发改委管规划，卫生部当然也在管”时［14］，两者共同的临床经验和医院院长背景使其对于政策的理解和发展趋势的判断具有较高的可信性。

同上述两个群体相比，对于临床医师和患者的认知分析更加匮乏。

1.2 对中国医疗体制改革的国际关注

荷兰学者Bekedam参与了葛延风主持的研究，并推动了研究成果的传播。根据这位荷兰学者的描述，“2003年初……，经济学家云集的国务院发展研究中心（DRC）在医疗卫生方面还没有什么经验，甚至没有一个专家是专门研究医疗卫生领域的”［16］。Bekedam的观点对研究的结论产生了明显的影响，包括医药分离、临床路径、强制性医疗保障、支付方式转变和政府同医疗保险的关系等。

其他学者的研究支持Bekedam的观点。Yip等［17］将中国医疗体制改革所面临的问题归结为4个方面：医疗保障的缺乏导致中国居民直接支付了大部分医疗费用；医疗服务提供者的逐利行为引起的医疗服务费用上涨和低效率；医疗服务提供者和药品生产企业的共谋；分割的医疗服务体系阻碍了合作的开展。同时，该文章指出：中国需要一个类似美国凯泽医疗集团（Kaiser）的整合服务体系，提供全面的服务。更加值得关注的是，虽然中美两国在各个领域的差距十分明显，但Yip等对于中国问题的总结同2008年诺贝尔经济学奖获得者Krugman［18］对于美国医疗服务体系问题的总结惊人地一致。邹志庄［19］的研究也得到了相似的结论。这位华裔学者认为，“仅仅因为医疗卫生领域有一些如不对称信息之类的特殊问题，不足以让我们否定需求和供给的基本定律的适用性”，同时，“中国的国营医疗体系也导致了城市和农村人口之间在医疗供给和医疗保险方面严重的不平等待遇。……虽然收入有所增加，但是价格的大幅提升使他们无法获得同样的医疗服务。”

近期关于中国医疗问题的国际关注来自《Lancet》［20］。2010年，这本权威期刊刊登了关于中国医疗体制改革的一系列文章。在肯定成就的同时，也指出了未来所面临问题，包括：学术研究和政府管制的道德问题并未得到解决；食品和药品安全困扰公众；医疗服务质量信息的可得性较差。与《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》相比，上述问题从不同的角度关注医疗体制改革，其作用是宏观政策无法取代的。

2 关于卫生服务的一般性结论

诺贝尔经济学奖获得者Arrow［21］的经典著作《不确定性和福利经济学》被视作卫生经济学的奠基之作。此后，关于卫生服务的相关研究取得了部分共识，可以作为开展实践的指导。

2.1 医疗服务对于公众的健康程度并不具有决定性的影响

流行病学和临床医学的结论表明，医疗服务只能解释人类健康水平差异的8%，远低于生活方式（60%）、环境（17%）和遗传因素（15%）对于健康的影响［22］。因此，如果医疗体制改革的最终目的是提升公众的健康水平，将资源投入于医疗服务领域也许并不是最佳的选择。政府无法通过立法的形式强制公众选择更健康的生活方式，但可以对相关的危险因素进行控制，如禁烟限酒等，但这可能引起财政收入的下降。

2.2 医学知识无法提供严格和准确的健康问题解决方案

针对某种疾病的最佳治疗方式是患者和医师的共同追求，但是医学知识的发展速度远远超过医师的学习能力，因此，大部分医师的行医方式在其从医学院毕业之时便已经形成较为固定的模式，医学知识的最新进展无法充分应用于医师的临床实践。美国国家医学图书馆馆长Lindberg［23］在向美国国会陈述时，对这一问题进行了精彩的描述：“如果让一个认真的医生每天读两篇文章读上一年，那么在这一年的年底，他只需要648年就可以读到最新的文献了”；另一项类似的研究则认为：“将原始研究的14%应用到患者护理上需要17年的时间”［24］。

2.3 政府并未出资提供医疗服务

无论在任何体制下，公众都必须支付医疗费用。医疗服务消费者以直接支付和间接纳税的形式承担医疗费用，政府扮演转移支付的角色，实现社会公平和效率目标，并不存在恩赐或者怜悯，更不存在将医疗服务成本转嫁于政府的“魔术般”的支付模式。医疗服务投入的增加必然面临其他方面的福利损失，最终的均衡是社会选择的结果。提供更加完善的医疗服务需要每个参与者支付更多的资源，但是卫生政策更加倾向于使用“政府或者雇主支付医疗费用”的描述，以至于普林斯顿大学的Quinn［25］针对美国的医疗体制改革发出了如此的感叹：“如果使覆盖全民的医保立法得以通过的唯一方法是继续‘雇主承担费用’的谎言，那么我也赞成这么做”。

2.4 保险覆盖范畴的扩大并不能降低总费用支出

关于这一结论，Rand的研究最具说服力：承保范围越大，医疗服务的使用越频繁，医疗服务支出越高，住院服务同门诊服务并不是相互替代的关系［26］。

2.5 扩大医疗服务的供给无助于医疗服务费用的降低

“增加医疗服务供给能够增加竞争，从而降低医疗服务费用”的观点并没有得到实证研究的支持；相反，“供给能够自动创造需求”的观点十分普遍，而关于诱导需求的文献可谓数不胜数。医疗服务的总支出由服务价格和服务数量共同决定，竞争能够降低服务价格，但是医师能够决定服务数量，因此两者的乘积未必会随着医疗服务供给的增加而减小。

2.6 为不同类型的群体设计不同的医疗保险方案将导致严重的后果

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合为不同的群体设计了不同的筹资方式、服务涵盖范畴和支付水平，不同保险体系的并存必将面临严重的经济和道德问题，因为每个群体都会认为其他的群体获得了额外的利益，而自身所在的群体承担了所有的成本。大多数商品的获得取决于消费者的经济和政治地位，因此社会必然存在不平等，制度设计可以控制差距的增加，而没有任何制度能够提供全民医疗保障体系所象征的公平。

3 对认知差异程度的进一步分析

文献整理的结果表明，不同群体对于卫生改革政策的认知存在差异，但却并未说明差异的程度，因此对差异程度的定量分析是未来研究需要解决的问题。以上述的分析为基础，本研究团队制作了调研问卷，涵盖规范性和实证性问题。小样本调查已经实施，用于验证问卷的信度和效度。按照设想，问卷将被用于分析高等教育机构研究人员、卫生行政管理机构管理人员和医疗机构职业医师3个群体对于卫生改革政策的认知一致性，对组间差异进行定量分析。本研究团队将报告进一步研究的发现和结论。

［1］Stigler GJ.Chicago today［M］.Chicago：University of Chicago Press，1966.30.

［2］朱恒鹏.药品零差价制度后果很严重［EB/OL］.［2010－01－06］.http：//www.changce.org/ index.php/healthreform/77－healthreformresearchreport.

［3］顾昕.全民医保：付费方式改革是关键［EB/OL］.［2010－04－27］.http：//www.21cbh.com/HTML.

［4］蔡江南.药价问题折射医改深层矛盾［EB/OL］.［2010－05－27］.http：//www.chinahealthreform.org/index.php/professor/caijiangnan/30－caijingnan/1219－02－06－49.html.

［5］刘国恩.全民医疗保障：民生与增长［EB/OL］.［2009－05－31］.http：//www.crcpp.org/Down.asp？FileUrl＝/cpipp＿files.

［6］高春亮.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变——基于建国后医疗制度相关文件的解读［J］.管理世界，2009，（4）：66－74.

［7］熊先军.公立医院具有公益性？［EB/OL］.［2008－07－08］.http：//www.chinahealthreform.org/index.php/professor/xiongxianjun/38－xiongxianjun.html.

［8］周其仁.医疗服务还须加快开放［EB/OL］.［2009－08－30］.http：//magazine.caijing.com.cn/2009－08－30/1102 30857.html.

［9］中国经济体制改革研究会新医改课题组.基本药物制度的战略选择［R］.北京：中国经济体制改革研究会，2008.

［10］余晖.北京医改解读：按病种付费能约束医疗乱收费［EB/OL］.［2010－06－13］.http：//health.dzwww.com/jkxw/jrxw

［11］蔡江南，徐昕，封寿炎.公立医院需要什么样的“管办分离”［J］.中国医院院长，2008，（14）：54－56.

［12］王淼.宿迁医改：成败何足论英雄［N］.人民日报，2006－12－23（5）.

［13］马晓华.山东菏泽医改四大疑问［N］.第一财经日报，2005－06－22（7）.

［14］李芃.医院归谁管［N］.21世纪经济报道，2009－11－17（2）.

［15］钟南山.最致命问题是社区医疗没纳入考核［N］.21世纪经济报道，2010－03－03（5）.

［16］高艳平.中国有大量的医疗资源被浪费［J］.瞭望东方周刊，2006，（40）：40－42.

［17］Yip W，Hsiao W.The Chinese health system at a crossroads［J］.Health Affairs，2008，27（3）：460－468.

［18］Krugman P，Wells R.The health care crisis and what to do about it［N］.New York Review of Books，2006－05－03（3）.

［19］邹志庄.中国的医疗供给与政策［J］.管理评论，2006，18（10）：3－6.

［20］Anon.China’s health reforms revisited［J］.Lancet，2010，375（9720）：1053.

［21］Arrow K.Uncertainty and the welfare economics of medical care［J］.Am Econ Rev，1963，53（5）：941－973.

［22］WHO.The World Health Report 2002：reducing risks，promoting healthy life［R］.Geneva：World Health Organization，2002.

［23］Lindberg D.NIH：Moving Research from the Bench to the Bedside［R］.Washington：House of Representatives Committee on Energy and Commerce Subcommittee on Health，2003.

［24］Balas A，Boren A.Managing clinical knowledge for health care improvement［C］.Stuttgart：Yearbook of Medical Informatics 2000：Patient－Centered Systems，2000.

［25］Quinn J.Paying for Universal Care［N］.Newsweek，1993－11－29（8）.

［26］Manning W，Newhouse J，Duan N，et al.Health insurance and the demand for medical care：evidence from a randomized experiment［J］.Am Econ Rev，1987，77（6）：251－277.