中医治疗酒精性肝病50例临床分析

梁 艳 徐治国

1.山西省大同市第五人民医院，037006

2.山西省大同市第四人民医院

中医治疗酒精性肝病50例临床分析

梁 艳1徐治国2

1.山西省大同市第五人民医院，037006

2.山西省大同市第四人民医院

酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致中毒性肝损害，包括脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化，可表现出不同程度的临床症状、生化指标和影像检查异常。中医的证候特点表现为胁痛、腹痛、黄疸、臌胀等。现对2008年1月～2011年1月诊治的50例酒精性肝病患者的中医辨治及临床特点、疗效、预后报道如下。

一般资料

50例酒精性肝病患者全部为男性，年龄37～59岁，平均45.4岁；每日饮酒量83～208g，平均饮酒量137.3g；饮酒史15～31年，平均20.6年。所有病例均排除慢性病毒性肝损害、药物性肝损害、血吸虫性肝损害、胆石症、胆囊炎、糖尿病及其他原因所致的肝损害。符合酒精性肝病的诊断标准［1］，诊断为酒精性脂肪肝18例，酒精性肝炎23例，酒精性肝硬化9例。

临床症状：上腹或右上、右中腹部痛或胀33例，黄疸30例，乏力27例，消化不良20例，间歇性发热11例，部分患者伴有眠差、右下肢乏力。10例无明显症状。症状程度评分：重度3分，中度2分，轻度1分，无症状0分。每例平均症状评分1.60分。

辅助检查：①生化检查：ALT 18～264U／L，均值（102.56±74.95）U／L，异常率68%；AST 18～114U／L，均值（85.10±26.86）U／L，异常率90%；白蛋白28.00～47.5g／L，均值（43.35±7.13）g／L，4例低于35.00g／L。球蛋白16.00～32.60g／L，均值（28.28± 5.66）g／L。白、球蛋白比值为1.42～1.75，均值1.55± 0.11。TBIL 10.00～66.60μmol／L。②彩色B超显示：肝脏增大，实质回声细腻增强23例；肝脏增大，肝实质回声呈粗颗粒状13例；肝脏体积缩小，实质回声增强增粗不均，门静脉主干内径0.4～1.7cm 9例；5例检查肝脏未见明显异常。26例脾脏增大，前后径4.4～7.0cm，均未见腹水。③8例纤维胃镜示食道胃底静脉曲张。④CT平扫对酒精性脂肪肝的分级标准：轻度：肝脏密度降低，CT值稍低或等于脾脏25例。中度：肝脏CT值比脾脏低，肝内血管显示不清或肝血管密度等于肝密度15例；重度：肝密度显著降低，肝血管密度明显高于肝密度，形成鲜明对比10例。

中医分型：依据中医对肝病的辨证标准［2］，50例患者中表现出肝郁气滞者23例，肝血瘀湿阻者17例，有或兼有湿（热）者32例，兼有脾虚者27例。

治疗方法

目前酒精性肝病尚无特异性的治疗方法，最重要的措施是戒酒。建议患者注意休息，饮食清淡新鲜，富含营养、高热量饮食。西医目前主要给予保肝、营养、抗炎、熊去氧胆酸等治疗，可改善化验指标。中医通过辨证论治，其病机演变可分为：初期理气活血、解毒化湿，中期理气化痰、消癖化痰，后期扶正祛邪、攻补兼施。可以看作酒精性肝病分期治疗总则。根据疾病的不同阶段，并针对患者表现出的症状以及病理改变，拟定化痰祛湿、调理气机、导滞通便、益气健脾、温中通阳、活血化瘀、消食和胃等治法。药物如下：柴胡、香附、郁金、陈皮、青皮、丹参、川芎、当归、莪术、赤芍、葛根、茯苓、决明子、大腹皮。活血多用桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、当归、王不留行、丹参、大黄等。解酒多用葛花、黄芩、黄连、葛根等。用西洋参、生晒参、党参、沙参、冬虫夏草、黄芪、白术、茯苓、仙茅、附子等补虚。每日1剂，疗程3个月。治疗期间25例患者承认或家人告之仍间断饮酒，其中15例因自觉症状缓解而继续饮酒，10例只是较治疗前减少了饮酒次数及饮酒量。

治疗结果

治疗后每例症状平均分由1.60分下降为0.85分。其中仍有腹部不适13例，黄疸或小便黄12例，乏力9例，食欲不振5例，26例无明显临床症状。生化指标：ALT 15～147U／L，均值（62.78±45.21）U／L，与治疗前比较有显著差异（P＜0.01），异常率为42%；AST 33～85U／L，均值（50.30±18.08）U／L，与治疗前比较有显著差异（P＜0.01），异常率为40%；白蛋白40～50g／L，均值（45.85±2.80）g／L，球蛋白27.00～31.00g／L均值（29.09±1.21）g／L，白、球蛋白比值为1.57±0.12；TBIL 12.40～34.70μmol／L，均值（21.58±7.16）μmol／L，与治疗前比较有显著差异（P＜0.01），异常率为32%；GGT 21～145U／L，均值（63.41±35.69）U／L，与治疗前比较有显著差异（P＜0.01），异常率为30%；TG 0.90～4.60μmol／L，均值（1.89±1.07）μmol／L，与治疗前比较有显著差异（P＜0.01），异常率为30%。

追踪观察，1例55岁辨证为肝脾血瘀并气虚的肝硬化患者治疗12个月后出现腹水，白蛋白逐渐低于正常，出现白、球蛋白比倒置，6个月后死于上消化道出血；1例59岁辨证为肝脾血瘀并气虚的肝硬化患者治疗8个月后出现腹水，白蛋白逐渐低于正常，出现白、球蛋白比例倒置，8个月后死于肝昏迷。

讨论

1.临床特点。50例酒精性肝病患者的临床资料显示，患者饮酒平均年龄多从25岁起，日饮酒量83～208g，平均137.30g，持续时间长，平均20.6年，对酒有不同程度的依耐性。部分患者无明显症状，因作常规肝功检查与B超检查发现。多数患者因有一定临床症状持续数日或数周方就诊而检出。就其症状出现频率从高到低为：腹部痛或胀、黄疸、乏力、消化不良、间歇性发热分别占66%、60%、54%、40%、22%。

2.辅助检查结果分析。临床常用化验缺乏特异性及敏感性，血中酒精浓度仅能判定急性饮酒者目前的状态。但多个试验指标结合有很大意义。生化指标提示，ALT、AST多为轻度升高，异常率分别占68%及90%，提示AST升高更为明显，且AST／ALT＞2。而平均红细胞体积增高。TIBL也升高，多在大量连续饮酒后加重，戒酒或减少摄入量后逐渐下降，异常率为68%，提示胆红素升高在酒精性肝病的比例较高。LDH、ALP无明显异常。GGT轻度升高，异常率60%。TG不同程度升高，异常率50%，B超检查肝实质有损伤者占90%，尾状叶增大可能为酒精性肝病特征性改变，并有假平行管征，须与梗阻性黄疸时肝内胆管扩张形成的平行管征区别。提示长期大量嗜酒应重视B超等简捷方法的初步检查。酒精性肝脂肪变在CT可见弥漫型和局限型肝脂肪图像，肝脏CT值低于脾脏CT值即可诊断肝脂肪变，但酒精性肝炎无特异性改变，局灶性脂肪变须与肝癌鉴别。

3.中医生理病理特点及治法依据。肝乃将军之官，性喜调达，主调畅气机，肝经循行两胁属肝络胆，肝胆互为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。若情志不遂，气郁日久，血行不畅，致使瘀血渐生。酒食不节，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，湿邪困厄脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常。临床主要表现为胁痛、黄疸、乏力、纳差、口干、鼻衄、齿衄，甚至大量呕血、便血，更严重者神迷昏厥。舌或有瘀点瘀斑，舌质紫黯，苔黄腻或白腻，脉弦沉涩等。主要治则为疏肝理气，活血化瘀，健脾化湿。在对50例患者的中医辨证中40例有气血运行失调受阻瘀滞的表现，32例有湿（热）阻滞表现。故拟定疏肝理气化瘀除湿的治法，并针对兼证化裁药物。

4.疾病转归分析。治疗后患者症状、ALT、AST、TBIL、GGT、TG、MCV与治疗前比较有显著性差异，白、球蛋白以及白、球蛋白比值治疗后均值均在正常范围。多数患者获得较好疗效。2例死亡患者为肝硬化腹水后，白蛋白降低，白、球蛋白比倒置且难以纠正。辨证属肝脾血瘀气虚，出现腹水后又渐显中气下陷，气息低弱，脉沉微等气脱之重症。提示肝硬化患者，特别是年龄偏大者发生腹水，证属肝脾血瘀加难以纠正的气虚欲脱患者，上消化道出血、肝昏迷的几率高，预后欠佳。

5.诊治中的问题。多数患者对酒精有依赖性，而戒酒为治疗的根本，因此对患者加强心理调护，从心理和社会方面治疗，让患者树立信心，使身心达到平衡。部分酒精性肝病患者症状、生化指标表现特征不典型，可能存在个体差异。此外询问患者饮酒量不准确，常规化验缺乏特异性，B超检查存在漏诊等也是诊疗中常见问题。

［1］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊断标准（草案）.中华肝脏病杂志，2001，5：264.

［2］张伯臾.中医内科学.北京：人民卫生出版社，1988：379-426.

2012-02-02）