左半结肠梗阻的术式探讨

李继延 冯春在

中山大学附属中山医院普外三科，广东中山 528400

左半结肠梗阻的术式探讨

李继延 冯春在

中山大学附属中山医院普外三科，广东中山 528400

目的 探讨一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压在左半结肠梗阻急诊手术中的应用价值。方法 分析过去3年12例病例的临床资料。 结果12例均治愈出院，无吻合口瘘发生。结论 左半结肠梗阻急诊手术应用一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压有效降低吻合口瘘的风险，推荐为首选术式。

结肠梗阻；回肠造口；吻合口瘘；手术

我科由2008年6月—2011年6月，共收治左半结肠梗阻病例12例，全部施行急诊手术，术式采用病灶一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性10例，女性2例；年龄48～85岁，平均68岁；结直肠癌并肠梗阻10例，乙状结肠扭转2例。

1.2 手术方法

左侧经腹直肌切口入路或下腹正中切口入路，切除肿瘤或过长扭转的乙状结肠，经阑尾置入16#双腔尿管，充盈球囊使尿管固定于阑尾内口，接3 000 mL大包装生理盐水灌注冲洗直至洗液澄清，再以甲硝唑500 mL灌洗，清除远端肠管积粪；视结肠两侧断口口径，作端端/端侧/侧侧吻合，切除阑尾，末段回肠袢式造口，多侧孔肛管置入直肠10 cm。3～6个月后作回肠造口还纳术。

2 结果

全部病例顺利完成2次住院及手术，无死亡病例，无吻合口瘘发生。并发症：手术切口感染3例（25%），造口周围化学性皮炎2例（16.7%）；结肠功能紊乱2例（16.7%）；2次住院合计住院天数（15±3）d。

3 讨论

左半结肠梗阻术式之争，历来其实就是围绕是否作一期吻合的问题上。主张切除病灶、近端造口、远端封闭的Hartmann术式的同道，认为此术式最安全。的确，笔者也认同，特别对于高龄、已有癌肿远处转移不再考虑作二期还纳手术的病例，这确实是首选，否则，只是将手术风险延至二期手术期间，回顾我院二期作结肠造口还纳手术病例，曾出现过吻合口瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等严重并发症。另一方面，主张顺行灌洗加一期切除吻合的同道，认为在吻合口瘘风险增加不多(8%)的前提下[1]，减少病人住院、手术次数，减少病人的经济负担。但笔者回顾本院作相同术式病例，吻合口瘘接近30%，延长了住院时间，增大病人身心痛苦，增加医疗费用，还增多医疗纠纷的可能性。通过分析本组病例，病人虽有2次住院及手术之苦，但无重大并发症发生，住院时间、医疗费用都在合理水平，更重要一点，患者治疗期间的生存质量好，所以，笔者认为是在两个争议术式之间找到平衡点，是值得推荐的术式，其优势在于：①结肠吻合口通过灌洗、回肠转流及肛管减压，基本消除了导致瘘的因素,国内几组报道都无吻合口瘘发生[1-2]；②患者可以早期足量进食，营养状态好利于康复；③Hartmann手术，用扩张的近端肠管造口，腹壁缺损需做得较大，但术后随着肠梗阻解除，造口肠管口径逐渐回缩至正常，但周围腹壁反而因为肌肉放射性收缩令缺损进一步加大，因而造口脱垂、造口旁疝发生率很高，二期手术后该处发生切口疝多见，回肠造口腹壁缺损小，相关并发症少；④小肠血运丰富，愈合能力强，因此二期手术几乎不存在瘘的风险，反观Hartmann手术或横结肠造口，二期手术同样承受瘘的危险,这种风险在安兆峰的研究组为11.1%[3],在国外学者Eckmann的报道里甚至达到20%[4]。

手术关键：①保留的近端结肠必需清洗干净，最后要用稀释消毒剂一定程度杀灭肠内过度繁殖的微生物，不可以为有回肠造口保护就降低操作要求，国内也有施行相同手术照样发生吻合口瘘的报道[5]；②选择可以根治切除病例，因为术后肿瘤再燃令二期手术变得再无价值及可能，此时应考虑简单的Hartmann手术；③注意彻底清除远端肠道内残留的粪块，既是细菌的来源，有增加肠内静水压及出口阻力的风险，有增加局部症状的机会；④吻合口附近建立通畅的引流，最好是双套管引流，因为术后一旦发生吻合口瘘，已无补救手术可做，这时引流管是否发挥作用就变得异常重要，防止漏出物积聚形成脓肿、吻合口长时间浸渍于炎性渗出物经久难愈、狭窄、形成体表瘘管等，令二期手术无法进行；⑤吻合要稳妥，即使是使用吻合器，但肠梗阻的存在，令肠壁水肿、组织脆性增加、吻合的两侧肠管口径相差甚远等因素，都增大瘘的风险，建议无论以何种方式吻合，需外加缝合浆肌层减张；⑥肛管放置时间要足够，笔者推荐一周，以保证吻合口在无肠内压的环境下度过水肿高峰期。

有待改进：①切口感染：与术中长时间灌洗、洗液渗漏、切口暴露有关，加强切口保护，改进灌洗设备能减少并发症，有报道用塑料薄膜套引流灌洗液收到良好效果；②造口周围皮肤化学性炎症：回肠造口排出物含消化液较多，易腐蚀皮肤引起破损、红肿、渗出、灼痛，改进黏贴肛袋的技巧是唯一方法，使用二件式造口袋、造口与肛袋之间尽量少缝隙、凡士林（或氧化锌软膏）涂抹缝隙都收到良好效果。

一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压，笔者认为是治疗左半结肠梗阻的最理想术式，推荐为首选。

[1]郑国庆,梁金荣,张伟忠.回肠造口在结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(4):361-362.

[2]张乐超，吴玉海，施书强.保护性末端回肠造口在急诊左半结肠手术中的应用[J].临床外科杂志,2006,14(12):769.

[3]安兆峰.预防性回肠造瘘在直肠癌低位前切除中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(12):1244-1245.

[4]Eckmann C,Kujath P,Schiedeck T H,et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.

[5]梁天伟，卢永刚，韦义伦.预防性末段回肠造瘘在急诊直肠一期切除吻合术中的应用28例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(10):2480.

R735.35

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1674-0742（2012）08（a）－0040-01

2012-06-20）