亚急性重症肝炎辨治经验

李 龙 杜永平 张月萍 刘 静 马利利

（1.第四军医大学附属西京医院，陕西 西安 710032；2.第四军医大学，陕西 西安 710032；3.陕西省结核病防治院，陕西 西安 710100）

亚急性重症肝炎是由不明病因导致的肝细胞新旧不等的大面积坏死（坏死面积≤50%），以肝肾功能急剧衰竭，发病急、死亡率较高为特征的一种疾病。临床上主要表现为黄疸进行性加深、腹水、肝脏形态缩小、高度乏力、食欲明显减退、嗜睡或烦躁和顽固性恶心呕吐等，预后较差。

亚急性重症肝炎是一种脾、肝、肾三脏不足，脾虚为主，肝肾两亏的本虚标实疾病。因湿浊之邪稽留，脾失健运，故可见腹部胀满、双下肢凹陷性水肿、舌体胖大，边有齿痕，舌质淡苔腻等证候。脾虚气血生化乏源，致使肝肾精血亏虚，终致脾、肝、肾三脏俱损，可见患者全身乏力，精神萎靡，纳差、少尿等症。因此，治当益气健脾、平补肝肾，予党参、白术、茯苓、苍术、山药益气健脾培补中州；脾土乃后天之本，土运则气血生化源泉不断，正气得充，抗邪于外，则可疗沉疴起痼疾。药理学研究表明，益气健脾可以有效增强肝、肾脏器的血液灌注量，从而减少其病变部位的缺血，防止肝细胞和肾单位的坏死。

厥阴风木主疏泄气机，助其运化，太阴湿土司运化水谷而营木，利其疏泄，二者生理上相互为用，病理上相互影响，肝脾和则人体气机调畅，气血生化旺盛。二者失和则木郁乘土，致脾土失运，或土虚湿蕴，致肝木郁滞，故形成肝脾不和之证。黄坤载先生于《四圣心源》注“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和则肝木发荣，木静而风恬。水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土”。此观点说明了肝木与脾土在病理上相互影响的关系。故在该病的治疗中要肝脾同治，在健运脾土的基础上佐以醋香附、川楝子、白芍、鸡血藤、延胡索、柴胡等柔肝理气的药物，可谓效如桴鼓。脾为后天之本，肾为先天之本。转相滋养，相互为用。肾虚阳气衰弱，则脾失温煦而运化失司，致使寒湿之邪内停，组方中予巴戟天、淫羊藿以健脾温肾。针对患者高胆红素血症的治疗，杜永平副教授以金钱草、田基黄、茵陈蒿清肝利胆，退黄除湿，以达到益气健脾、平补肝肾、利湿退黄的目的。

1 病案举例

王某，男性，54岁，2010年2月11日初诊。乏力、纳差1月余，加重伴眼黄、尿黄半月。2010年1月5日就诊于某医院消化内科，住院治疗7 d，给予“还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱、人血白蛋白、新鲜血浆等”保肝、降酶及支持治疗，病情随后恶化（未见化验单），于2010年1月12日转入第四军医大学唐都医院传染科疗区ICU疗区，入院查体：患者精神不振，食欲较差，时有恶心呕吐，出现低热，伴间断干咳，皮肤及巩膜深度黄染，移动性浊音阳性，腹围110 cm，双下肢轻度凹形性水肿。辅助检查：血常规WBC 5.84×109/L，PLT 74×109/L，HGB 117 g/L；PT 48.3 s，PTA 9.7%； 肝功：ALT 239 U/L，AST 191U/L，ALB 28.6g/L，TBIL 468.13μmol/L，DBIL 210.3μmol/L，IBIL 123.28 μmol/L；乙肝五项 HBsAb 阳性，甲、丙、丁、戊、庚肝抗体阴性，HIV抗体阴性，血氨正常；癌胚抗原正常，AFP 65.73 ng/m，CA 19～9157.7 U/mL，CA 125110.3 U/mL；B 超示肝大小正常，图像符合弥漫性损伤性病变，胆囊大小正常，胆汁淤积，图像符合胆囊炎，门静脉内径增宽，腹水中量；根据以上特点诊断为亚急性重症肝炎（病因未定）；胆囊炎；双肺感染；双侧胸膜腔积液。遂给予还原型谷光甘肽、复方甘草酸苷、极化液、维生素K1等保肝降酶退黄，促进凝血因子合成，肝水解肽促进肝细胞生长，注射用胸腺肽调节免疫，门冬氨酸鸟氨酸抗肝性脑病，头孢曲松钠抗感染，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，奥美拉唑抑酸，氨基酸等对症治疗；住院期间行人工肝血浆置换术两次，胆红素吸附1次，效果均无好转，并发Ⅱ度肝性脑病，增强CT示：双肺感染，双侧胸膜腔少量积液，腹腔中量积液；住院治疗27 d无效后出院。2010年2月11日就诊于笔者。症见神疲乏力，时有畏寒，身目俱黄，黄色晦暗如烟熏，四肢不温，纳少脘闷，腹部胀满，双下肢中度凹陷性水肿，腹围112 cm，大便不实，小便量少，偏红褐色，口淡不渴，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡苔腻，脉沉迟无力。中医诊断为黄疸（阴黄），辨证为脾肾两虚、湿阻肝胆，法当补肾健脾、柔肝利胆。拟方：苍术10 g，茵陈蒿15 g，土茯苓20 g，白术20 g，茯苓 15 g，延胡索 10 g，苍术 20 g，干姜 15 g，白芍 10 g，醋香附 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 15 g，决明子 10 g，党参 20 g，怀山药20 g，鸡血藤10 g，陈皮10 g，甘草6 g。共10剂，每日1剂。饮食禁忌腥荤油腻生冷。

二诊（2月21日）：患者腹部胀满、腹围107 cm，全身乏力好转，双下肢凹陷性水肿明显改善，无明显恶心、呕吐，但食欲较差，24 h尿量约1300 mL左右，小便偏棕黄色，大便可，睡眠可，舌体胖大，边有齿痕，色暗淡，苔白腻，脉沉迟较前好转。辅助检查：血常规 WBC 6.16×109/L，PLT 83×109/L，HGB 120 g/L；PT 32.3 s，PTA 21.9%； 肝功：ALT 171 U/L，AST 165 U/L，ALB 31.7 g/L，TBIL 389.1 μmol/L，DBIL 196.5 μmol/L，IBIL 113.3 μmol/L； 据证较前有所改善，脾土渐盛，但湿浊之邪未散，故方中党参、白术用量各30 g，并加入白茅根 15 g，金钱草15 g，田基黄 15 g，加强利湿退黄。

三诊（3月6日），患者全身乏力、腹部胀满较前明显好转，腹围96 cm，全身皮肤无明显黄染，但巩膜仍有轻度黄染，食欲较前好转，24 h尿量约1600 mL，大便可，睡眠可，舌体胖大，边有齿痕，色暗淡，苔薄白偏腻，脉沉细。辅助检查：血常规正常；PT 21.7 s，PTA 56.9%； 肝功：ALT 171 U/L，AST 165 U/L，ALB 31.7g/L，TBIL 302.1μmol/L，DBIL 196.5μmol/L，IBIL 113.3μmol/L；此次就诊脾气充盛，据其脉象将二诊组方中金钱草、田基黄、茵陈蒿用量均减至10 g，去醋香附、延胡索，加枸杞子、狗脊、杜仲、续断各15 g平补肝肾。后续按初诊基础方药守方服药6个月，随访至今，患者所查生化指标、腹部超声、CT检查等皆正常。