从叶天士“久病入络”思想辨治类风湿关节炎痰瘀痹阻证*

刘 维，王朝旭

(1.天津中医药大学第一附属医院风湿科，天津 300193;2.天津中医药大学 研究生院，天津 300193)

1 久病入络的理论基础

《灵枢·脉度》云:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，说明在形态上经脉较为粗大，为主干，贯通上下，络脉是细小支横别出的部分，如网络，纵横交错。气血津液须流经络脉，通过渗濡灌注，才能使脏腑器官发挥正常功能。如果气血津液的流通受阻，郁滞经络，即可形成气滞、血瘀、痰凝、湿阻等病理产物，日久相互搏结，蕴结成毒导致络脉失和，造成疼痛一类的病证。叶氏在此基础上提出了“痛为络脉失和”的学术思想，从而奠定了“久病入络”的理论基础。

《临证指南医案·便血》云:“阴络即脏腑隶下之络”，又谓“脏络、腑络”。从经络空间结构而论，浮络(阳络)居于体表头面，位浅属表，脏络和腑络(阴络)在脏腑隶下，位深属里;而经脉介于此二者之间。这就构成“阳脉-经脉-阴脉(脏络和腑络)”三个层次。叶氏认为:“初病气结在经，久则血伤入络”，病久“乃由经脉继及络脉”。邪入络脉标志着疾病的发展和深化，其病邪的传变一般是由阳络至经脉、由经脉至阴络乃至脏腑之络，渐次深入，因而叶天士“久病入络”的创见，揭示了一般疾病发展的共同规律和邪气入深的共同通路。久病，病邪主要在脏络腑络，位深属里且形态细微曲折，此时气血津液之病理变化日趋显著，这就势必造成瘀血阻滞，故叶氏认为，“久病血瘀”。而笔者认为日久痰浊、瘀浊相互搏结，必会蕴结成毒，浊毒流注全身，毒侵骨髓，毒蚀五脏，导致痹病患者躯体残疾，寿命缩短［1］。

2 从“久病入络”思想探讨类风湿关节炎痰瘀痹阻证辨治思路

2.1 病因病机及临床表现

中医认为，类风湿关节炎病一是外感邪气，经络痹阻;二是痰瘀痹阻，骨节侵蚀;三是正气不足，筋骨失养。类风湿关节炎痰瘀痹阻证是以关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑、脉沉细涩为主要表现。《医级·杂病》云:“痹非三气，患在痰瘀。”风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机紊乱，升降无序则气血逆乱，亦成瘀血。痰浊与瘀血，相互影响、相互作用、相互加重，而成恶性循环，使痰瘀互结。痰瘀流注关节日久，形成顽痰败血，聚而成毒，腐蚀关节，造成关节肿大变形，顽固难愈［2］。此即叶氏“邪与气血两凝，结聚络脉”之谓也。

引起疼痛的原因十分复杂，从叶氏关于痛证的论述中，我们认识到，络脉功能失调是“久病入络”的基本病理变化，邪气侵入络脉，不仅会引起不同程度的络中气滞、血瘀或津凝等病理变化，而且日久延虚，虚气留滞、血瘀津凝等常常相互影响、互结互病，积久蕴毒、毒损络脉、败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，形成恶性循环［3］。“毒”是脏腑功能失调和气血运行失常导致体内的生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内过量，以致邪气充盛、败坏形体而转化为毒。类风湿关节炎痰瘀痹阻证大多出现在疾病后期，痰浊、瘀浊相互搏结，日久蕴结成毒往往成为致病关键所在，临证时应予重视。

2.2 辨证施治

叶氏认为，络脉以流通为要，故其治疗贵在通畅。临证时主用清络宣通、虫蚁搜剔之法，强调“络以辛为治”血络瘀滞得行，气机调畅，则邪去正自安。对于痹痛、久痛、癥瘕等多种病程长、络患重的疾病。叶氏认为“非迅疾飞走不能效”，“须以搜剔动药”，常常用虫蚁灵动之品，如地龙、穿山甲、全蝎、蕲蛇、露蜂房、僵蚕、土鳖虫等。笔者根据多年临证认为，痰、瘀、毒为致病关键。宗叶氏之法，以涤痰祛瘀、搜剔经络，解毒排毒为治法，运用涤痰蠲痹汤加减治疗类风湿关节炎痰瘀痹阻证疗效显著。方用皂角刺、白芥子、胆南星、半夏、茯苓、当归、川芎、穿山甲、地龙、鸡血藤、白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英、三棱、莪术。方中皂角刺活血逐瘀，白芥子涤痰散结并为君药，胆南星、半夏、茯苓化痰散结燥湿，当归、川芎、穿山甲、地龙、鸡血藤、三棱、莪术活血逐瘀、通络止痛，白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英解毒排毒。皮下结节者加夏枯草15g、牡蛎20g、大贝10g，肌肤甲错者加土鳖虫10g、丹参30g、没药10g，久痹痰瘀蕴结成毒者加双花、土茯苓解毒排毒。

研究证明，白芥子具有抑制浆膜层血管通透性、加速血流、抑制炎性渗出的作用;茯苓可以提高血清中IgG含量，增强免疫功能;穿山甲具有升高白细胞的作用，其水提液具有显著的抗炎作用;鸡血藤煎剂能治疗出血性贫血和营养性贫血，增加红细胞和血红蛋白;忍冬藤具有抗过敏反应和免疫调节作用;金银花能显著促进白细胞的吞噬作用和增强IL-2的产生，使受损伤的淋巴细胞抗体产生能力显著增强;三棱及其复方对家兔能促进单核细胞的吞噬功能，促进巨噬细胞向血块周围聚集吞噬的作用;丹参能提高小鼠巨噬细胞的吞噬功能，提高大鼠血中淋巴细胞转化率，并有促进体液免疫的作用;没药树脂有明显抑制炎症和镇痛作用;牡蛎水提物能使动物脾脏抗体产生数量明显增多;土茯苓对细胞免疫有抑制作用，有抗炎、抗菌、抗真菌作用。白花蛇舌草可以加强吞噬细胞的吞噬功能及细胞毒性T淋巴细胞的杀伤功能［4］。

3 应用举隅

李某，男，56岁，2009年9月16日初诊。患者双手手指和两足关节肿胀刺痛，并伴双手关节畸形，夜间痛甚，僵硬10年，双膝关节屈伸不利，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥，舌质紫暗有瘀斑，脉沉细涩。近日加重，晨僵近2h，活动后好转，但仍不能握紧，双侧尺骨鹰嘴上方结节。实验室检查RF:1020IU/ul，ESR:60mm/h，CRP:14.5mg/dl，CCP:610RU/ml。西医诊断为类风湿关节炎，中医诊断为尪痹，证属痰瘀痹阻证，治以涤痰祛瘀，搜剔经络、解毒排毒。药物组成:皂角刺 15g，白芥子15g，胆南星10g，半夏10g，茯苓 10g，当归 15g，川芎 10g，穿山甲 8g，地龙15g，蜈蚣 2条，全虫 10g，鸡血藤 30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤 30g，蒲公英 15g，三棱 10g，莪术 10g。水煎服14剂后，手足关节肿胀刺痛好转，晨僵＜1h，双侧尺骨鹰嘴上方结节软化、缩小。RF:598IU/ul，血沉:32 mm/h，CRP:3.8 mg/dl，CCP:215RU/ml。原方加减继续治疗3个月，病情明显好转，晨僵＜30 min，疼痛显著减轻，皮下结节已基本消失，复查类风湿因子阴性。继续守方辨证调理3个月，病情稳定，随访半年未复发。

4 结语

久病入络、蕴毒致病是现代临床难治性、复杂性重大疾病具有共性的发病和进展加重的原因。中医认为，类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，痹证日久往往形成痰瘀痹阻证，以痰、瘀、毒为病理关键。现代研究表明，复制胶原诱导型关节炎大鼠以解毒通络法中药干预(白花蛇舌草、青风藤、没药、甘草等中药)，可能通过提高 TGFβ1的下游产物 FRP表达水平以及直接或间接抑制KLF6及其下游靶基因TGFβ1、炎性细胞因子 IL-1β、TNFα 和 MMP-3等炎症介质的基因表达，从而干预KLF6-FRP调控体系，控制相关因子对RA病变过程的影响［5］。毒邪致痹是在长期临床医疗实践中归纳总结提炼出来的，笔者相信经过不断深入的研究将会使毒痹学说从其理论表达到指导临床应用，形成更加实用和完善的科学体系，从而丰富和发展传统的病因学与发病学理论。

［1］刘维.毒痹论［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13(1):15.

［2］刘维.中西医结合风湿免疫病学［M］.武汉:华中科技大学出版社，2009:191.

［3］雷燕，黄启福，王永炎.论瘀毒阻络是络病形成的病理基础［J］.北京中医药大学学报，1999，22(2):8-10.

［4］沈丕安.中药药理与临床应用［M］.北京:人民卫生出版社，2006:75-915.

［5］刘维，张磊，吴沅皞.解毒通络法控制类风湿关节炎症状的实验研究［J］.天津中医药，2011，28(3):234-236.