造影剂肾病及预防措施的研究进展

周文君 常志辛

内蒙古林业总医院临床药剂部，内蒙古 牙克石 022150

随着医学影像学的发展、放射诊断技术的广泛应用、介入治疗的不断深入，造影剂的使用也越来越广泛。虽然造影剂不断改良，由离子型到非离子型，由高渗型到等渗型或低渗型，但因造影剂导致的肾功能损害发生率却不断增加，已上升到医源性肾损害的第三位［1］而造影剂肾病(contrast－induced nephropathy，CIN)的病死率高达34%，是造影剂使用中最严重的并发症之一。因此，如何防治CIN已经成为重要的医学课题。本文就相关文献资料综述如下。

1 定义及诊断标准

CIN是指造影剂注射3d内，发生无其他原因可解释的急性肾功能不全，通常以血清肌酐 (serumcreatinine，SCr)比造影前升高25%或＞44·mol/L作为诊断标准。［2］

2 发病机制

C1N的确切发病机制尚未完全阐明。综合现阶段的研究成果，越来越多的证据表明肾髓质缺血性损伤及造影剂对肾小管上皮的直接毒性作用是发生CIN的主要机制。［3，4］

3 临床表现

CIN的临床表现多为轻型或亚临床型，易被忽略。可表现为少尿型或非少尿型肾功能衰竭，后者可见于原先肾功能正常者。CIN常在造影剂使用后24～72 h发生，很少伴有少尿。尿液分析可见肾小管上皮管型，或者粗颗粒状棕色管型，还可出现蛋白尿、隐血、微球蛋白尿，尿比重及渗透压下降等。多数患者表现为尿浓缩功能下降、尿酶升高等肾小管功能异常表现，亦有部分尿检完全正常者，故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。SCr常于造影后1～2 d升高，3～5d达高峰，7～10 d恢复至造影前水平。如使用造影剂前血清肌酐正常，常表现为非少尿型的急性肾功能衰竭，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受造影剂之前的基础血清肌酐水平。基础肾功能正常或轻度损害患者，一般少尿持续2～5 d，7～10d肾功能恢复基础水平，常不需透析。30%CIN患者可遗留一定程度的肾功能受损。

4 防治

对于CIN尚无特殊治疗方法，因此预防CIN的发生非常重要。选择合适的对比剂种类并控制其用量、使用低渗性离子型对比剂和非离子型对比剂等均可减少CIN的发生率。此外，通过一些方法可以在一定程度上预防对比剂肾病的发生。

4.1 严格掌握适应证 要减少CIN的发生率，首先就要确定患者是否具有CIN的高危险因素，对于原有严重的肾功能不全、糖尿病肾病或同时具有多种危险因素的高危患者，要尽量避免进行放射性造影，或改用磁共振成像 (MRI)、计算机体层成像(CT)等代替。

4.2 预防性水化治疗 水化是被临床医师普遍接受用于降低CIN发生率的方法。水化通过血管内扩容将增加肾血流量和肾小球过滤率，减轻造影剂引起的血流动力学的变化，减少造影剂滞留肾脏的时间，加快小管内尿酸、排泄物清除;同时，有效的水化性利尿导致肾内前列腺环素的产生增加，可引起肾髓质相应区域血管舒张，发挥神经激素的有益效应，从而降低对比剂肾病的发生率。关于水化方案，目前多主张应用0.9% 氯化钠水化预防方案。至于水化时间，建议应于注射CM前4小时开始并持续至CM用后12小时，按lml/kg/hr的速度静脉滴注等渗盐水。

4.3 预防性药物治疗 目前尚没有循证医学证明某种药物对CIN有确切的预防作用，但有研究证实某些药物已经显示出在降低CIN发生率中的作用。①腺苷受体抑制剂:腺苷是肾脏缩血管物质，参与CIN的发生。研究表明，茶碱可减轻使用造影剂后GRF和内生肌酐清除率下降，但新近研究却对此效果提出争议。另外，体外及动物模型体内实验均发现特异性A1受体拮抗剂有预防CIN的作用［5］。②钙通道阻滞剂(CCB):CCB对肾脏血管起舒张作用，且对人球小动脉扩张作用强于出球小动脉，此外还增加尿钠排泄。一些研究提示，CCB在C1N中有肾脏保护作用，可减轻造影后GFR下降和肾脏血管持续收缩的时间。然而CCB的不良反应需引起注意，尤其是若引起低血压，可能增加CIN的发生率［5］③非诺多泮:非诺多泮是高选择性多巴胺受体 (DA21)激动剂，其外周血管舒张作用也能引起肾脏血管舒张，其机制主要是引起血管平滑肌舒张，减少肾血管阻力，增加肾血流量、GFR、尿钠排泄及尿量。④N－乙酰半胱氨酸:N－乙酰半胱氨酸降低CIN发病率的机制尚不清楚，但许多研究均表明，它能明显降低CIN的发生，对按受造影剂剂量大于140 m I和/或基线血清肌酐大于15 mg/I的高危患者应服N－乙酰半胱氨酸能够最大限度地保护肾脏，降低C1N的发生率［6］。⑤利尿剂:尽管临床上习惯于在急性肾衰竭时使用利尿剂，但通过研究发现，利尿剂对CIN没有明显预防作用，甚至可能加重损害，因而不主张使用。

5 其他措施

如造影前后监测肾功能，造影前停用NSAID、ACEI、ARB类药物，停用二甲双胍，必须使用造影剂的高危患者。造影后可预防性进行透析治疗以尽快清除造影剂等。

越来越多的对比剂相关的介入检查及治疗应用于临床的同时，其带来的对比剂肾病的发病率日趋增加，这引起了临床医生的广泛关注;虽然在对比剂肾病发病机制的认识上已亦不断深入，但迄今仍无肯定高效的主动防治CIN的方法。目前一般以被动预防为主，因此，针对CIN从预防到治疗都还有很多问题值得研究、探讨。

［1］ WangA，Holcslaw T，BashoreTM，et al.Exacerbation of radiocontrastnephrotoxicity by endothellin receptor antagonism［J］.Kidney Int，2000，57 (4):1675－1680.

［2］Morcos SK，Thomsen HS.European Society of Uro－genital Radiology guidelines on administering contrast media［J］.Abdom Imaging，2003，28(2): 187－190.

［3］ Jennifer V.Prevention of radiocontrast－induced nephropa thy.Drug Ther Top，2004，33(3):15.

［4］Rudnick MR，Goldfarb S.Contrastmedia－associated nephrotoxieity.Rev Cardiovase Med，2003，4(S.5):28.

［5］Ide JM，I.ancelot E，Pines E，eta1.Prophylaxis of iodinated contrastmedia induced nephropathy:A pharmacological point of view［J］ .Invest Radiol，2004，39(3):155－170.

［6］Diaz Sandoval IJ，Kosowsky BD，Losordo DW.Acetylcysteine to preventangiography related renal tissue injury(the APART trial)［J］.Cardiol，2002，89 (3):356－358.