人工全髋关节置换术围手术期护理研究概述

李兴燕

广西灵山县中医医院，广西 灵山 535400

人工全髋关节置换术 (THA)是指置换全金属股骨头和全金属或者超高分子聚乙烯髋臼，该术主要是切除病患组织，恢复一定程度髋关节功能的活动，解除髋关节疼痛。随着人口的老龄化，髋部骨折病人逐年增加，为了提高老年人的生活质量，早期下床，减少并发症，我国于20世纪70年代开始实施THA。近年来，THA有了显著的提高，成为治疗股骨颈骨折最常见的方法之一，而有关股骨颈病人的治疗及护理的文献也日益增多，本文将近年来人工髋关节置换术围手术期护理概述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理 由于疾病的影响，行动不便，生活质量受到极大的限制，迫切希望通过手术来解除病痛，恢复肢体功能，但又对手术成功与否抱有疑虑，同时，THA是髋关节疾病终末治疗的大手术，是一种重大的应激反应［1］。上述原因可导致患者紧张、不安、恐惧、失眠。护士应针对不同病情、不同心理问题，采取深入浅出的方法对患者进行有效的沟通。主管医生及责任护士应向患者及家属讲解手术的必要性及术后注意事项，帮助他们建立有利于治疗和康复的最佳心理状态，同时可请已做过此项手术的患者讲解自己的感觉和体会，消除患者术前的焦虑心理，使患者对手术有足够的信心和安全感，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗与护理。

对髋关节功能受损较重的患者，应解释病情对其生活质量造成的影响，鼓励其做好术后坚持关节功能康复锻炼的思想准备。研究表明，由巡回护士进行术前访视、心理疏导及心理干预能减轻患者对手术的焦虑情绪和陌生感，降低患者的应激程度［2］。

1.2 机体应激锻炼 指导患者每天进行多次深呼吸和有效的咳嗽、咳痰训练，防止发生坠积性肺炎。同时指导患者每天多次进行踝关节背屈绷紧腿部肌肉后放松，使髌骨上移、收缩，然后放松，以此循环;训练引体向上运动：平卧位，患肢外展中立位，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下，可恢复上肢力量，使患者术后能较好地使用拐杖，同时可预防压疮发生。术前肌力的恢复对手术后康复和早期活动很有益处，并可减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生率［3］。而正确的锻炼方法会对骨折端产生机械性刺激，利于骨痂生长［4］。

1.3 生理准备 训练床上大小便，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘，女性患者放置便盆时可在会阴部放置纸巾，以防尿液溢出而污染伤口。告知患者注意休息，戒烟酒，避免受凉;积极治疗其他部位感染病灶，如鼻炎、牙龈炎、手癣等;术前1d行皮肤准备，擦洗患者切口周围皮肤，术前晚保证充分睡眠。术前不留置导尿管，以免疼痛和紧张刺激引起患者烦躁和激动，麻醉后再插导尿管，既体现人文关怀，又不影响手术效果［5］。

1.4 预防感染 人工关节置换术后早期和晚期感染均可导致手术失败，70%感染来自体内潜在的感染病灶［6］。一旦发现有感染病灶，无论有无临床症状，均应积极抗感染治疗，控制或治疗感染病灶后，才能施行手术。严格进行术前的皮肤准备，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤条件，如有皮肤破损、虫咬瘙痒、化脓感染灶、足癣等需治愈后才能手术。术前避免做患侧肌内注射，避免可能产生感染灶。

2 术后护理

2.1 基础护理 术后密切观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，常规吸氧，注意观察血氧饱和度，严密观察切口有无渗出，保持负压引流通畅，准确记录引流量、色、性质及记录24h尿量，观察患肢末梢血液循环［7］，手术后6h内禁食，6h后给流质饮食。使用气垫床使其卧位舒适，定时按摩受压部位，预防压疮。鼓励患者多饮水，给予高蛋白、高维生素饮食，多吃蔬菜和水果，预防便秘。

2.2 疼痛的护理 近几年来，患者自控镇痛技术被广泛用于骨科手术后患者的疼痛治疗，具有安全、药量小、疗效好，患者能主动参与到术后镇痛中来的特点，故患者多无明显切口疼痛。使用镇痛泵要密切注意患者对麻醉剂的反应，如有无恶心、呕吐等。呕吐时增加腹压，易引起伤口出血，加剧疼痛［8］。对于麻醉不清醒的患者头应偏向一侧，以防呕吐物误入气管造成窒息，可遵医嘱给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg肌肉注射。

2.3 体位护理 全髋关节置换术后髋关节脱位的发生率大约为3%［9］。故术后体位管理尤为重要。术后髋关节置于外展中立位，用硬的三角形枕头固定在两下肢之间，以避免患者在苏醒过程中发生髋关节极度屈曲、内收而造成髋关节脱位，三角枕固定7～14d。卧床期间穿丁字鞋，搬运患者及使用便盆时要特别注意将骨盆整个托起，类似于脊柱损伤搬运的方法。腘窝处置一软枕，保持膝关节屈曲10°～20°，术后1d床头摇起，不宜超过30°，术后2周以平卧为主，身体避免向术侧倾斜去拿东西、接电话等，手术后6～8周内屈曲髋关节一般不要超过90°。手术4周后，允许向健侧卧位，但两下肢之间放置枕头。如果患者因疼痛剧烈而使肢体变得内旋或外旋时应立即报告医生，进一步明确有无脱位的可能。

2.4 预防并发症

2.4.1 预防感染 局部感染是造成THA失败的主要原因之一，其发生率为3% ～5%，甚至高达10%［10］。术后6小时可适当摇高床头 (伴有心肺疾患的病人可给予半卧位或坐位)。尽量鼓励指导病人咳嗽咳痰，不易咳出分泌物时，应采取拍背、雾化吸入等方法清理，保持呼吸通畅。加强皮肤护理，糖尿病患者尤其注意。加强消毒隔离制度，妥善管理引流管，严格无菌操作，认真落实基础护理、合理使用抗生素，积极治疗其他部位的感染病灶是预防感染的有效方法。给予肢体按摩，促进血液循环，有利于防止切口感染，加快切口愈合［11］。另外，手术室采取提高空气洁净度，降低空气中细菌含量，在各个环节严格执行无菌操作是降低感染率的重要环节。

2.4.2 预防下肢深静脉血栓形成 (DVT)DVT是髋关节置换术后最常见的早期并发症之一，相关资料显示可达40%［12］。临床上预防DVT的方法主要有药物预防和机械预防两种。药物预防主要为预防性抗凝药物治疗，包括低分子肝素钠、低分子肝素钙等皮下注射，口服华发林、阿司匹林，静脉滴注低分子右旋糖酐等。机械性预防主要包括早期康复活动、下肢功能锻炼器 (CPM)、足底静脉泵、间歇充气加压装置 (IPC)等。多种药物加机械预防措施联合应用能大大降低DVT的发生率［13］。此外还应减少和避免双下肢动静脉穿刺，必要时采用留置套管针，尽量不要损伤血管内膜［14］。

2.4.3 预防髋关节脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一，有报道股骨颈骨折行THA后脱位发生率高达18%［15］。绝大多数发生于手术后1个月。术后保持外展中立位，注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，触摸手术部位有无异物突出等。指导患者翻身 (两腿间夹一个枕头)、取物。下床的动作遵循一个原则，避免内收屈髋。同时加强术后健康宣教，提高患者对THA的认识，合理进行功能锻炼，加强医患配合对预防髋关节脱位有很好的促进作用。

2.5 康复护理

2.5.1 心理指导 术后患者常担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛而不敢活动，护士应主动与患者沟通，反复强调早期功能锻炼的重要性，帮助患者克服恐惧心理，使其积极配合康复训练。

2.5.2 康复锻炼 术后康复运动因其能够最大限度地实现患髋关节功能并且能明显降低并发症发生，因而成为关节患者术常规治疗中不可缺少的重要组成部分。一般在术后2～3h在镇痛的情况下，鼓励患者尽早进行双上肢和健侧下肢的屈伸及抬腿活动，患者股四头肌静力收缩及踝趾关节的屈伸活动，以促进局部血液循环，防止肌肉进一步萎缩。但是，置换术后过早的进行关节活动有出现脱位的危险，由于髋关节囊和周围软组织的修复一般需要6周时间。所以，建议患者6周内不交叉双腿，健侧卧位时两腿之间夹1个枕头，不负重，不坐矮凳子，坐在椅子上时不将身体前倾，不要弯腰捡东西，术后6周内避免屈髋超过90°，3～4天后可在护理人员陪同下或借辅助器下床活动，患肢不负重，防止摔倒。有报道［16］髋关节置换术后康复锻炼应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，可将康复锻炼计划分为4个阶段，循序渐进，最终实现康复。

3 小结

综上所述，人工髋关节置换是解除髋关节疾患患者的病痛、纠正畸形、恢复关节功能的有效的方法。成功的手术是取得良好疗效的基础，而积极有效的护理与康复指导是保证治疗成功的关键。患者对专业家庭康复服务存在较大需求，目前国内患者住院期间的康复工作主要由病房的医护人员承担，对髋关节置换术患者，急需建立一种长期的随访制度和动态、连续的康复指导。在社区护理还未完善的情况下，护理人员应走向社会和家庭，给予协助和指导。随着新医改方案的公布和实施，国家对社区医疗投入的加大，如何让THR患者出院后在社区康复，提高患者对康复指导的依从性仍是研究的重点和努力的方向。

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