以呕吐为表现的心房颤动误诊一例

游 牧 覃坚梅 覃华宏

武警广西总队医院急诊科，广西 南宁 530003

1 病例简介

男，33岁，因突发恶心、呕吐2小时就诊。患者诉晚22时左右无明显诱因突发恶心、呕吐，呕吐物为当晚所进食物，无呕血，呕吐后感全身乏力，大量出汗。无心慌、胸闷，无咯血、呼吸困难，无头晕、头痛，无发热、畏寒，无腹泻。于24时左右由工友送来我院急诊科，急查血常规:WBC 14.1×109/L，N 70.6%，生化九项:GLU 8.0mmol/L，余正常。予左氧氟沙星、奥美拉唑、胃复安等抗感染、护胃、止吐及对症支持治疗，并门诊留观。治疗7小时后仍有恶心、呕吐症状，全身乏力症状无改善，大便1次，色量正常，小便正常。患者去年同样因“突发呕吐”在当地医院就诊，考虑“急性胃肠炎”，予抗感染对症处理后好转。遂请上级医生查看病人，查体:体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 106/72mmHg。面色苍白，精神差，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。遂考虑:心律失常快速型心房纤颤。予心电图提示心房颤动，心动过速。实验室检查提示心肌酶谱:CK 339u/l;甲功五项、血沉、肝功能十二项无异常。给予可达龙纠正心律失常治疗，次日患者无恶心、呕吐症状，复查心电图提示心房颤动已转复为窦性心律，治愈出院。

2 讨论

临床急诊中常遇到以恶心、呕吐、腹痛为主要症状的患者，急诊医生特别是年轻医生，考虑最多的是消化系统疾病，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎或急性肠梗阻等，因患者缺乏心悸、气促、呼吸困难等心血管疾病的表现，或者不甚典型而易被其它症状掩盖，故而常常较少考虑到心血管疾病，极易引起误诊、误治。

此例患者病情较急，从发病到就诊约2小时，表现为频繁的恶心、呕吐伴轻微腹痛，一入院即要求按既往治疗方案给予输液治疗，对当班医生询问病史及体格检查不配合，再加上陪人也性格急躁，导致首诊医生无法全面了解病人实际情况。

首诊医生对以恶心、呕吐、腹痛为首发表现的心肺血管疾病缺乏足够的认识:心肺血管疾病临床表现复杂且缺乏特异性，医生进行鉴别诊断时被一些表面现象所迷惑，未综合分析临床资料，加上诊断思维片面，缺乏整体观念，只想到了消化道疾病，而又未进行详细体检，殊不知急性心梗、主动脉夹层、膈胸膜炎、下叶肺炎等心肺血管疾病亦可以消化道症状为首发或主要表现［1］，患者可没有相关体征或不表现为心血管体征，致使该病例被误诊。

心房颤动导致恶心、呕吐、腹痛等症状的原因可能是:心房颤动时心房肌极不胁调地颤动，从而刺激迷走神经内脏感觉纤维产生冲动，反射性兴奋延髓呕吐中枢，引起呕吐［2］。

急诊医师在以消化道症状为表现的患者诊治过程中应做到［3］:①尽可能全面地对病史进行采集，认真的体格检查，必要的辅助检查是不可少的。对老年患者而言因年龄大，痛阈较高，对不适刺激不敏感，发生急性消化道症状常规应行心电图检查;②避免思路狭窄，先入为主，发现一个部位的阳性体征，就做出判断停止对其它部位的体查，易漏掉更为严重的体征，造成误诊。

呕吐、腹痛是临床上十分常见的病症，特别是急性发作患者病因复杂，可由腹内疾病所致也可由腹外疾病引起，且病变的性质可为器质性也可为功能性，涉及的疾病范围较广，几乎遍及内外妇儿各科，因此常常导致临床的误诊漏诊，严重影响患者的身心健康，及时做出正确的诊断及处理具有重要的临床意义。在当前医疗学科越分越细的情况下，急诊医师必须加强本专业业务及熟悉其它专科易导致急性腹痛疾病知识学习，不断丰富自己的临床知识及综合分析能力是减少误诊的关键。

［1］陈云.以腹痛为首发或主要表现的心肺血管疾病［J］.临床误诊误治，2010，23(6):544－545.

［2］毕尚青.以呕吐为主要症状的心心房颤动动4例报告［J］.广东医学，1997，18(12):856－857.

［3］秦卫东，何黎，屈纪富.急诊外科17例急性腹痛误诊原因分析［J］.中国医药指南，2010，8(36):188－189.