肝硬化并发低血糖的原因分析及护理

樊 慧

（四川省广汉市第二人民医院，四川 广汉 618300）

低血糖是肝硬化的常见并发症，因肝硬化并发低血糖的患者常表现为肝病症状为主，低血糖引起的症状常被更为严重的肝病症状所掩盖，因肝硬化患者通常还有其他并发症存在，所以易导致误诊或漏诊低血糖，但如果救治不及时，可导致不可逆的脑损害及多器官损害甚至死亡。为减少低血糖的发生和及时诊治低血糖，现将我院2008年7月至2011年7月发生的30例肝硬化并发低血糖患者的发生原因及护理应对总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共30例，男19例，女11例：年龄45～74岁，平均年龄52.3岁；肝炎肝硬化21例，乙醇性肝硬化9例；并发症包括消化道出血11例，肝性脑病7例，糖尿病8例；原发性肝癌3例，胆石症3例，慢性腹膜炎2例。本组患者发生低血糖时测血糖，18例在0.70～2.69mmol/L，平均（2.03±0.39）mmol/L；12例2.70～7.20mmol/L，平均（5.38±0.25）mmol/L。本组患者中具体的临床表现包括22例表现为典型的低血糖的临床症状，头晕出汗、面色惨白、肢凉颤抖、软弱无力、心悸、饥饿等；6例表现为程度不同的意识障碍，症状包括昏迷、胡言乱语、抽搐；无症状低血糖患者2例，血糖分别为1.83mmol/L、2.09mmol/L。

1.2 结果

发生低血糖后，有5例发生误诊，通常误诊为肝性脑病、冠心病、脑血管意外，28例在采取升高血糖措施如进食甜食或补充葡萄糖后症状消失，本组数据中有1例患者因肝硬化并发上消化道出血死亡，另有1例患者出现肝肾综合征，家属拒绝接受进一步治疗而死亡。

2 原因分析

2.1 肝功能严重受损

肝脏是调节血糖的重要器官，在稳定血糖方面因其储存肝糖原而具有“糖库”的作用；而肝硬化患者由于肝组织的广泛破坏，肝脏本应具有的存储、分解和糖异生的功能下降以及对胰高血糖素反应降低。胰岛素的主要代谢场所是肝脏，肝硬化的情况下，胰岛素代谢失活减慢，半衰期延长。另外，肝硬化的相关并发症可导致糖消耗增加，较为显著的是肝癌患者除葡萄糖消耗增加，肝癌患者的糖消耗增加可能与分泌类胰岛素样物质有关[1]。

2.2 医源性因素

肝硬化患者通常伴有大量腹水，本组数据中有7例因大量腹水可导致进食量减少；6例因肝性脑病并发上消化道出血；8例患者是由于葡萄糖补充不足，4例是由于补充葡萄糖的间隔时间偏长；5例是由于葡萄糖剂量偏大。值得注意的是，本组患者中有3例是在补充葡萄糖时或刚停用葡萄糖时出现低血糖，分析可能是由于葡萄糖短时间内大量增加，超过了肝细胞和末梢组织的摄取能力，血糖的迅速增高刺激了胰岛素的分泌，促使血糖的氧化利用，而胰岛素继续在体内发挥降血糖的作用，再者由于肝硬化导致肝糖原调节作用减弱，造成一时性低血糖[2]。

2.3 患者因素

本组患者中因大量腹水致进食减少6例；3例患者因注射胰岛素后为按时进食导致低血糖；晚餐进食过早3例；节食或不配合进食2例；3例因肝性脑病不能完成进食；呕吐或腹泻2例。本组患者中有5例具有糖尿病史，经治疗后血糖控制在2.90～7.40mmol/L，平均5.45mmol/L，本类患者出现低血糖的症状后出汗、面色苍白等症状但经补充葡萄糖后症状消失，其原因可能与患者较为适应高血糖状态，而血糖的下降过快有关，产生一种相对性低血糖，也应引起高度重视。

3 护 理

3.1 低血糖的急救措施

本组患者对于低血糖的处理措施不尽相同，对于意识清楚的20例患者通过进食来补充血糖，而出现大汗、心率快、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷的患者8例患者的处理措施为静脉推注50%葡萄糖注射液50mL，患者意识回复后静脉推注5%～10%葡萄糖注射液，并依据患者的血糖来调节葡萄糖的输入速度，鼓励具备进食条件的患者进食；本组患者中2例出现低血糖的患者具有顽固、反复的特点，在输注葡萄糖的同时加入10mg的地塞米松静脉输注，升高血糖的效果较为良好。

3.2 加强患者教育

本类患者的教育包括多方面，因本类患者需戒酒，需向患者讲解饮酒的危害及低血糖的主要表现、危害、预防措施及处理措施，提高患者识别低血糖的能力，以较少患者并发低血糖，而当低血糖发生又能及时发现并做有效的处理。

3.3 休息与活动

肝病急性期患者需绝对卧床休息，休息可增加患者的肝脏的血流量，改善肝脏的营养，利于肝脏的恢复；待患者肝功能稳定后的适当活动又有利于体力恢复，促进胃肠消化，但活动量不宜过大，时间应不能过长，循序渐进的增加活动量。

3.4 合理饮食

肝硬化患者的合理饮食有利于肝病的恢复，又可以维持血糖的稳定。对于本类患者的合理饮食与血糖控制应综合考虑，应该根据患者的血糖水平、饮食习惯，来制定补充高蛋白、低脂、高维生素、易消化的含糖或低糖食物，以满足肝细胞的需要及利于肝细胞的修复再生。因病重者需要特殊的能量消耗，故对于病重者需多次进食。本组患者中有10例因各种原因导致进食过少或呕吐、腹泻，汇报医生处理后8例增加了静脉葡萄糖的供给。

3.5 密切观察病情

本类患者对于生命体征的检测应更严密，监测的项目包括意识、心率、血压、体质量、尿量、水、电解质、酸碱平衡、腹围、脾气性格、情绪行为等。低血糖症状的观察包括有无出现饥饿、心悸、出汗、意识障碍。部分使用长效胰岛素使用者会出现不典型或无症状的低血糖，我们临川医护工作者应加强该类症状的判断。国内有学者指出，对于严重肝功能损害者，空腹血糖宜控制在8mmol/L左右[3]。

3.6 科学使用胰岛素

严格执行医嘱使用胰岛素，对于长期使用胰岛素的患者的注射部位进行有计划安排，注射胰岛素之前对于患者的饮食情况应全面了解，对于不能进食或进食偏少的患者应及时汇报医生调整胰岛素的用量，注射时抽回血，避免刺入皮下血管，胰岛素注射完毕后应30min应督促患者进食，并观察患者进食情况，依据血糖监测结果调整注射速度。并在输注胰岛素时注意合理安排输液顺序，加有胰岛素的液体不宜放在最后输注，葡萄糖液体使用间隔时间不应过长。

3.7 心理护理

肝硬化患者的病程较长，患者多产生焦虑等消极情绪，这些消极情绪通常会导致情绪波动，临床护理工作中应多加强患者的心理护理，多与患者沟通，及时提供各种心理支持，让患者建立起战胜疾病的信心，消除消极情绪。

4 小 结

低血糖是血糖浓度低于产生临床症状的水平，因存在个体差异，所有不能以血糖的绝对值来判断，要结合临床表现，通过补充葡萄糖试验来判断。对于本类患者，应加强临床护理工作的经验总结，减少并及时识别肝硬化并发低血糖的发生，减少低血糖对患者的危害。

[1]National Toxicology Program.Toxicology and carcinogenesis studies of milk thistle extract (CAS No. 84604-20-6) in F344/N rats and B6C3F1 mice (Feed Studies)[J].Natl Toxicol Program Tech Rep Ser,2011(565):1-177.

[2]Lee H,Hann HW,Yang JH,et al.Recognition and management of HBV infection in a social context[J]J Cancer Educ,2011,26(3):516-521.

[3]吴新军.肝硬化并发低血糖的临床分析[J].实用医学杂志,2010,7(26):267.