60例重型颅脑损伤患者气管切开的术后护理

段 艳

湖南省益阳医学高等专科学校附属医院，湖南 益阳 413000

重型颅脑损伤患者因各种原因常伴有急性呼吸功能障碍，常合并吸入性肺炎，需要长期机械通气治疗。气管切开较气管插管有以下优点:改善呼吸力学、减少镇静药使用、利于痰液引流、利于防治呼吸机相关性肺炎等［1］。但由于气管切开术后的患者大多数病情危重，机体抵抗力低，患者丧失了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，极易引起呼吸道并发症，加重病情，再加上支气管与外部环境直接相通易发生肺部感染，因此，术后护理十分重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。2007年1月至2012年1月我院为60例重型颅脑损伤患者行气管切开术，在积极治疗的同时采取一系列合理的护理措施，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

选择2007年1月至2012年1月我院收治的60例重型颅脑损伤患者为研究对象，其中男39例，女21例，年龄6～73岁。车祸伤30例，坠落伤20例，其他伤10例。入院时GCS评分为3～5分21例，6～8分39例，脑挫裂伤合并颅内血肿14例，颅内血肿20例，脑挫裂伤24例，脑干损伤2例。置管时间最短为4天，最长27天。60例重型颅脑损伤行气管切开术患者中42例安然度过急性期，最终拔除气管套管。10例自动要求出院，8例因颅脑损伤过重死亡。有8例发生肺部感染，占13.3﹪。

2 护理

2.1 病情观察 对气管切开术患者进行持续血氧饱和度及心电监测，密切观察患者的意识、生命体征的变化，发现异常及时通知医生并协助处理。气管切开的最初几个小时，专人监护，密切观察患者的呼吸情况，有无术后出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，随时吸出血性分泌物。如患者烦躁，要约束好患者，必要时遵医嘱应用镇静剂。

2.2 体位的护理 气管切开术后24～48h取平卧位，而后在病情允许时抬高床头15～30°，以利于改善通气和供氧。每2h协助患者翻身、叩背，翻身时由两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。

2.3 气管套管护理 气管切开套管系带打死结，松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜。在切开的最初几天，每班检查系带的松紧度，以防套管脱出。因此时窦道还未形成，导管的脱出会导致再次插入困难［2］。严格执行操作规程，内套管更换、消毒1次/8h，取放内套管之前均将气管内痰液吸净，每日消毒切口周围，保持敷料清洁干燥，随时更换污染敷料。气囊充气程度以气囊有弹性，如触口唇为度，一般充气8～10ml，用气囊测压表测定，气囊压力在25mmHg以下。赵丹宁等［3］认为气囊压力在18.4～21.8mmHg时，能有效保证通气和预防气囊对粘膜的压迫性损伤。

2.4 吸痰护理 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，由于吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，因此，必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧［4］。护士要仔细观察患者的吸痰指征，按需吸痰，减少不必要的操作。患者出现气道压力升高、病人呛咳、痰鸣音、听诊肺部有湿啰音、动脉血氧分压及SpO2下降等指征时，应给予及时吸痰。为避免吸痰引起的血氧浓度降低，引发呼吸困难，吸痰前后给予纯氧吸入1～2min再操作。吸痰管应选择软硬适中、质地好、外径小于气管插管内径的1/2。重型颅脑损伤病人吸痰的压力在150mmHg为宜［5］。吸痰先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，吸痰管要在无负压状态下轻轻插入气管插管内，当病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止继续插入并稍退1cm左右，松开负压，边旋转吸引边退出吸痰管。吸痰时间不可过长，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰过程中注意观察患者的心率、血压、SpO2等参数变化，常规SpO2＜90%、心律失常、气道痉挛时应停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧气。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。

2.5 气道湿化护理 人工气道建立后，患者失去了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，会加重呼吸道阻塞，影响救治效果，甚至威胁患者的生命，气道湿化在人工气道护理工作中十分重要［6］。气管切开使用呼吸机病人的气道湿化方法是持续呼吸机湿化罐湿化，水温保持在32℃ ～35℃，使用中及时向湿化罐内添加蒸馏水。可配合超声雾化吸入法，将雾化液撞击成为微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰，2～3次/d，每次20～30min。气管切开脱机患者，气管口覆盖无菌气道湿化液湿纱布，每6～8h更换并保持纱布潮湿。气管内滴注湿化液是一种传统的气道湿化方法，可用0.45%氯化钠溶液加抗生素或化痰药等药物，以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5cm后固定，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12ml/h的速度持续气管内滴入，滴入量为200～220ml/d。

2.6 基础护理 机械通气过程中应防止各种交叉感染，病室均采用空气消毒器消毒2次/d，1h/次，严格控制探视人员。每天用含氯消毒液湿抹地面、病床等设施至少2次，保持室内空气流通，室内温度20℃ ～22℃，湿度50% ～60%［7］。医护人员在工作中要严格执行无菌操作，防止医源性感染。呼吸机管路装置定期消毒、灭菌处理。留置尿管要保持通畅，用碘伏消毒尿道口2次/d，尽量缩短留置尿管的时间。保持患者大便通畅，防止因便秘加重颅内出血。

2.7 营养护理 重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，不能主动进食，且机体消耗大量能量和蛋白质，应给予合理而有效的肠内或肠外营养支持，对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪、易消化饮食［8］。营养液的注入速度不宜过快，应遵循浓度从低到高、剂量由少到多、速度从慢到快的原则，使胃肠容易适应。营养液的温度在35～40℃为宜，以减少对胃肠道的刺激，避免腹胀、腹泻和肠痉挛等并发症的发生。鼻饲前，检查鼻饲管是否在胃内，病情允许时抬高床头30～45°，每4～6h用无菌水冲洗胃管一次，以防堵塞和减少误吸的发生。

2.8 心理护理 经过治疗清醒的重型颅脑损伤患者由于对本身疾病预后不了解，常感到心理恐惧、害怕死亡、担心颅脑损伤后会有后遗症等，产生悲观和抑郁等情绪，这种心理对患者的病情恢复非常不利。护理人员应用和蔼的态度和亲切的语言与患者沟通交流，了解患者的心理状态，掌握患者的不良心理，针对性地采取心理护理措施。通过医护人员和患者家属的积极配合，消除不良情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，促进患者的早日康复。

2.9 堵管和拔管 患者呼吸平稳、缺氧纠正、咳嗽和吞咽反射恢复、呼吸道分泌物减少后可试行堵管。先堵内套管的1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全堵24～48h而无呼吸困难，即可拔管。

3 讨论

重型颅脑损伤患者气管切开的护理要点是保持呼吸道通畅、减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，严密观察患者病情变化，严格执行消毒隔离制度和无菌操作，做好基础、营养和心理护理，及时清除痰液，采取有效的气道湿化，对气道进行细致的观察和精心的护理，从而避免气管切开患者并发症的发生促进患者早日康复。

［1］刘小红，刘小艳.重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理.护理研究，2000，14(4):151.

［2］杨琨.重型颅脑损伤患者机械通气的护理现状［J］.广西医学，2009，31(4):593－595.

［3］赵丹宁，张江伟，李晓芳，等﹒人工气道气囊管理的护理进展［J］﹒护理学杂志，2004，19(23):70－71.

［4］刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的的护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27(18):9－10.

［5］管玉梅.重型颅脑损伤病人吸痰负压的研究［J］.护理学杂志，2004，19(8):3.

［6］候金兰.循证护理在气管插管患者气道湿化中的应用［J］.中国实用护理杂志，2011，27(9):1－2.

［7］黄丽群.呼吸衰竭机械通气病人气道的护理［J］.右江民族医学院学报，2008，30(2):333－334.

［8］谢建芝.小儿重型颅脑损伤护理体会［J］.青海医药杂志，2006(7):51－52.