泌尿外科后腹腔镜手术的手术配合与体会

陈 敏 郑 琴 方 亮 余发珍 涂艳琴

南昌大学第二附属医院手术室，江西 南昌 330006

后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病疗效较好，与开放性手术相比，具有术中出血量少、微创、术后住院时间短、恢复快等优点，是目前广泛应用于泌尿外科的手术方式［1］。我院自2010年8月至2011年2月采用后腹腔镜实施泌尿系手术35例，效果满意，现将手术的护理配合汇报如下。

1 临床资料

本组35例，其中男性19例，女性16例，年龄18～72岁，平均51岁;行后腹腔镜下单纯肾囊肿去顶术16例、多囊肾去顶术2例、肾上腺皮质肿瘤切除术3例、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术2例、肾切除术5例、肾癌根治术5例、肾蒂淋巴管结扎术2例。

2 手术配合

2.1 用物准备

常规手术器械与物品。特殊的腹腔镜器械有30°腹腔镜、摄像和冷光源线、气腹连接管、分离钳、抓钳、分离冲洗棒、持针器、剪刀、超声刀头及手柄、钛夹钳、Hemo－lok夹钳，10 mm或12mm Trocar，5 mmTrocar，转换器等。常规器械用高压蒸气消毒。腹腔镜特殊器械及超声刀头、手柄连线则用低温等离子消毒灭菌或用环氧乙烷灭菌处理，便于次日术中使用。

2.2 患者的心理护理

后腹腔镜手术是一种新的微创手术，患者不了解，担心手术失败，因此巡回护士于术前一天到病房探访患者，了解病情及患者的心理需要，向其及家属详细解释手术过程，同时将麻醉及手术的体位，并细心解答患者提出的各种问题，以解除患者恐惧、紧张的心理，从而以良好的心理状态接受手术治疗。

2.3 麻醉与病人体位

所有病例均采用气管插管，全身麻醉。手术体位为侧卧位，患侧向上90°，于健侧腰部垫一软枕，同时稍升高腰桥，降低床位，使肋弓、切口、髂骨尽可能在同一水平面上。

2.4 后腹腔间隙的暴露

我们采用自制气囊建立后腹腔，用7号无菌手套手掌部分接上普通20号胸管1根，用双7号丝线将其绑紧，不漏气为宜 (能注空气500～800ml不破)，建立的后腹腔效果比较满意。自制气囊的管子要有一定的硬度和内径，以方便自制气囊放入后腹腔注气和建立后腹腔后排空气囊时应保持管子通畅。

2.5 标本袋的制作和标本的取出

肾切除术和肾癌根治术后的标本处理有一定的困难。许多术者用方形标本袋或用塑料袋自制的标本袋装入标本后，再切开扩大穿刺点取出，或者切碎后取出。这样做辅助切口长，损伤患者腰部肌肉。我们采用薄质、无菌塑料保护套制成的标本袋。由于标本袋质薄，易于在腔镜下将标本装入。并且我们采用下腹部麦氏点或反麦氏点腹膜外切口，只切断腹外斜肌，拉开腹内斜肌和腹横肌，进入后腹腔间隙，可使标本取出方便、快捷，辅助切口小，对患者肌肉损伤小，标本完整。同时，因标本袋无渗透性，肿瘤组织与穿刺通道和取出通道完全隔离，可减少肿瘤局部复发与种植性转移的机会。

3 结果

本组病例应用以上方法全部取得成功，无术中中转开腹手术者。手术时间30～150分钟。单发肾囊肿病例平均45分钟，肾上腺手术平均90分钟，肾切除和肾癌根治术平均130分钟。所有手术患者术中均未输血，术中出血10～100ml，平均40ml。留置肾旁或肾窝引流管24～48小时。术后24～48小时下床活动，术后除1例患者术后10h内出现高碳酸血症外，无其他并发症。术后住院3～8天出院，平均术后住院5天。

4 讨论

泌尿外科后腹腔镜手术近年来取得了较大的发展。自1992年Gaur［2］开创气囊扩张法扩大后腹腔的操作空间以来，使许多手术成为可能。这种手术入路更为直接，对腹腔内脏器干扰少，减少了对腹腔内脏器的损伤和污染。

腹腔后间隙是解剖学上的概念，实际上并没有一个完整的空腔。建立一个有足够空间的后腹腔有利于手术顺利进行。我们使用7号无菌手套手掌部分接上普通20号胸管1根制成的气囊，扩张效果肯定，本组使用35例，无一例发生漏气和破裂的现象。一般充气量为500ml左右后，腹膜往往已被推向腹侧，再用手指引导，在肋缘下腋前线前侧引入另外1个Trocar，这样的好处是2个操作孔间隔的距离尽量大一些，避免术中干扰，提高手术速度。第一切口先缝全层肌肉后再放入Trocar，可以有效地止血和防止漏气，本组仅有1例术后切口周围出现皮下气肿的形成。

虽然后腹腔镜手术在泌尿系手术中应用越来越广泛，但由于操作的复杂性，要保证手术的成功，除了要求手术医生熟练掌握腹腔镜下操作技术外，术前、术中、术后的护理配合也是手术的关键。术前要与手术医生进行充分沟通，对手术有充分的了解，准备好术中需要的特殊器械，并应保证所用仪器及腹腔镜器械的性能良好，器械准备齐全。巡回护士应熟练掌握各种仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项。洗手护士应熟悉各种手术的解剖层次及手术步骤，掌握各种器械的用途和使用方法，术中才能配合到位，使手术顺利进行。手术结束后，妥善搬动患者过床，注意保护好各引流管和尿管，以防脱落。

腹腔镜仪器属于贵重物品，腔镜是精细、昂贵的手术器械，需有专人保管和保养。术后须严格按照操作规程清洗与消毒，在清洗过程中动作应轻柔，并将其拆至最小单位，有管腔的器械应先用专用小毛刷清洗内壁的污渍和血渍，再用高压水枪反复冲洗;用软毛刷刷洗各关节与缝隙，然后置入多酶清洗液中超声清洗 (腹腔镜与超声刀头除外)，再用流动水冲洗干净，上油。摄像线、冷光源线及超声刀导线勿打折，以免损坏光导纤维，以延长其使用寿命。

总之，后腹腔镜手术具有术中出血量少、微创、术后住院时间短、恢复快等优点。术前与手术医生进行充分的沟通，有利于做好术前用物的充分准备和术中的密切配合，各腹腔镜器械和仪器性能良好是保证手术成功的必要条件，手术护士熟悉手术步骤和积极主动的护理配合是手术成功的关键。

［1］泮葵芬，杨敏，朱卫萍.后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤的手术配合［J］.实用医学杂志，2010