《续名医类案》中嗜睡医案评述

2012-01-25许彦臣刘艳骄

中国中医基础医学杂志 2012年1期

许彦臣，刘艳骄

(1.中国中医科学院广安门医院睡眠医学科，北京 100053;2.中国中医科学院研究生院、广安门医院睡眠医学科，北京 100700)

1 嗜睡概述

嗜睡指不论昼夜时时欲睡，呼之可醒，醒后复睡为临床特征的一种睡眠异常，中医也称“多寐”、“多眠”、“欲寐”、“多卧”等。轻者神识清楚呼之可应，如精神极度疲惫，称为“但欲寐”［1］。嗜睡病因病机复杂，外感内伤均可导致，其病位在心脾肾，病性为本虚标实。本虚为心脾肾阳气虚、脑窍失养，标实为湿、寒、热、痰、瘀、虫毒等阻滞脉络、蒙塞清窍。外感分伤寒、温病、瘴虐、狐惑病，内伤实证分胆热、痰湿、瘀血，虚证分心气血虚、心脾两虚、髓海空虚、阴阳两虚等［2］。

2 《续名医类案》［3］中嗜睡案例分析

全书嗜睡嗜卧案在卷二十七以“倦怠嗜卧”列出6个，均是痘后嗜卧案。其他以嗜睡为主症或重要兼症的16个，除卷一卷二1个重复的，剩15个。

2.1 外感后嗜睡

卷一伤寒门:某患伤寒昏睡妄语用灸法回阳促醒，再用姜附回阳救逆并饮食调理，指出脉大昏睡，定非实热，乃脉随气奔。

卷二中寒门:某妇人寒邪直中少阴厥阴，是少阴病“四肢厥逆”、“但欲寐”，得于元气素弱又冒雪远行，用十全大补加细辛、半夏、干姜，去偏凉的地、芍，3剂而愈。

卷三温病门:某患伤寒好睡，脉大无伦次。《金匱要略》［4］:“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”气虚外感寒邪致发热体痛嗜睡，用补中益气汤加参至一钱五分(原方用三分)服后汗出热解。《脾胃论》补中益气汤主证之一是气虚发热，见倦怠嗜卧舌淡脉虚大乏力［5］，宗“甘温除大热”，重用人参为君，取其房劳内伤。孙氏治春温脉左弦大右洪大，为阳明少阳合病，以小柴胡合白虎2剂而“愈”，其实是好转，须守方再服。后食复发斑，发热神昏，鼾睡如醉，舌苔外黄内黑有芒刺，脉六部浮洪，是温病热盛发斑，用三黄石膏汤加枳实、鳖甲，服后微汗大便通，后用小柴胡加滋阴理气药而愈。黄氏治一风温者汗出倦怠，鼻鼾嗜卧。有欲用清暑益气汤，黄认为是热扰肾之症，幸胃气尚存，可用滋阴药。若误用清暑益气则热得参芪而更盛，火得升柴而益炽，直视失溲及瘛瘲等相继出现，用6味中三补加龟板、阿胶、防风、桂枝，1剂神爽，4剂而愈。

卷四伤风门:孙氏治伤风昏睡不起者，脉两寸短弱，六脉数而无力，用归芪建中汤，1剂热除，痛汗皆止。但倦卧不起，上方加人参、陈皮，2剂而痊。此方参芪当归建中汤加陈皮，温补益气而补而不滞，阴阳并补，甘温除热。“虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗”，指出孙氏于杂症多用此方。

暑病门张子和治某少年中暑头痛困卧不起，以双解散发汗又服米泔汤未解，晚以三花神祐丸大下之，遂愈。上两方均出自刘完素《宣明论方》［6］，前者为益元散合防风通圣散各半，主治风寒暑湿、饥饱劳役、内外诸邪所伤。后者组成均是峻猛攻逐药。张素以攻邪擅长但也看具体情况，该患体质虽未说明，必二便不通，用双解散和米泔汤攻补兼施效不显，用峻猛药大下才效，里实较甚可见一斑。

某中暑头痛身热昏睡，大渴引饮，众医以感冒治不效，脉大而虚为暑证。医令拉窗帘放置凉水，患者顿觉清爽，又令饮童子尿(取童子吃西瓜后的小便，清热解暑之力更强)即愈，魏氏赞“治法精妙”。

沈氏治王某长夏神昏嗜睡，脉虚身热，断为中暑而非中风，家人嘱不能用人参，因有人用后烦满。沈问才知那人用五分，指出用4倍量才有效，古人常用清暑益气汤、人参白虎汤、生脉散等治暑要剂，均含人参。患者服药后安静，1h后神志清醒，调理而痊。沈指出人参少用可致壅滞而烦满腹胀，大量才可益气生津祛暑。常医只知人参回阳固脱大剂顿服，殊不知祛暑生津也用大量。

2.2 内伤后嗜睡

卷十郁证门:某女因思念故去母亲倦怠嗜卧，精少烦闷，诸药无效。魏说是思虑过度所致，非药可愈。用情志疗法不药而愈，这是七情中的怒胜思。如《三国志·华佗传》里华佗用激怒法治愈一郡守的思病案［7］，张子和也曾用之。

内伤门:杨氏治女子劳倦发微热，倦怠嗜卧。用发散药2剂咳嗽不绝，胁痛如锥，又清金泻火则泄利不止，不食不寐10d。脉浮取细软沉取缓大，面色白，眼光散大，无神欲脱，手冷震抖，舌胖嫩淡白苔滑。此劳倦伤脾发热，初宜补中益气，但误治后咳嗽胁痛下利，发散耗阴，清泄伤阳，“胃阴被劫于前，中气重伤于后”，气血阴阳俱伤，故重用参术补气固脱。熟地滋阴养血，附、姜回阳救逆，赤脂、禹粮止利，炙草补中，防格拒热药。药少但配伍严谨，主治分明，效大力专。浓煎徐服后咳嗽胁痛下利均除，后调中益气、生金滋水而愈。不据脉证详辨虚实，犯“虚虚实实”之戒，一错再错，张仲景曰“一逆尚引日，再逆促命期”!

内伤门:简某壮热微寒嗜卧倦怠懒言，有用羌防等发散后燥渴谵妄不食，脉浮数不齐，重按虚大无力，舌嫩苔黄中间焦燥。此内伤状像外感，误当表证治后伤阴成燥症。给予左归饮加地、归、芍，2剂便通热退，诊脉浮数已除但虚火仍在，用滋阴养血后燥症已退，前症仍在。前症是中气虚发热，又胃阴暴伤，若不先救阴而先补气则阳邪独亢于上，真阴垂绝于下，病势转剧。兹阴液渐充，阳气不再无制，以补中益气和生脉饮4剂而愈。魏注:内伤此类以补中益气汤为神丹妙药。后世有称补中益气汤为“医王汤”(《伤寒论今释》［8］，卷七引《方函口诀》)意为“王牌方”，诸医案中气不足和体虚外感者常用。

2.3 奇疾后嗜睡

吴氏治某得奇疾发作则众窍气并出，闭眼奄奄一息。家人为其闭口鼻、塞两耳、掘小便、抵大便才稍缓，气从毛孔中蒸蒸而出。吴认为病得于受惊后阴阳两脱，用大剂温补治之，服药3月而愈。

2.4 疫病后嗜睡

卷二十二奇疾门:某癸亥年冬，山海关一带流行疫病，患多头痛发热，恶心口渴，神昏欲寐，四肢不举，肌肉松软，有当伤寒治，有当时气治，用发散药则加重，死亡数百。太师名曰肉行。肉属脾土，脾统血，因血枯又感不正之气，当大补血，用首乌、枸杞、归、地等滋补阴血，少加羌活，足以应病。

2.5 小儿嗜睡

卷二十六小儿痘门:一女六岁出痘，发热困倦嗜卧，不食，痘影淡白，诊为气血虚弱，送痘不出，以温中益气汤托之。1剂后皮下隐隐欲出者多，2剂痘出大半，1d夜尽4剂，遍身出齐而稠密。病缘于曾患发热呕吐微伤胃气，必温中托里痘疹才出齐。若不察虚不逐毒则毒邪内攻变生险症。痘疹温中托毒法，告诫世医痘疹不可不辨虚实一贯清毒外散。

卷二十七倦怠嗜卧门:均是痘后嗜卧，但病因病机不尽相同。案1痘后烦热喘胀便溏尿赤嗜卧，为暑伤气分，用清暑益气汤而愈。案2便溏食少嗜卧为脾虚，以六君子汤加木香、枣仁而愈。案3和案1如出一辙，均宜清暑益气，但提出“凡痘后倦怠嗜卧，便溏减食，皆由胃虚不能生气，脾虚不能生血，运令不行，化工失职，宜六君子汤加枣仁、木香”。先以清暑益气再以加味六君子汤善后。案4痘后嗜卧昼夜呼之不醒，诊为脾气虚清气不能上升。用钱乙五味异功散加归芍再以归脾汤善后。案5痘后炎暑嗜卧，脾胃虚元气弱，不能实四肢育肌肤润皮毛。暑热伤元气，以补中益气汤合生脉散。万氏治小儿痘后发热食少喜睡，喜暗处恶明处，此为毒痘内陷，不成脓、不结痂，但水出皮脱而干，痘初出见壮热神昏。现痘已收，当邪气尽正气复，但此难以治愈，不久忽昏冒头晕致死。此门病例多是小儿，均无性别年龄及兼症舌脉，儿科古称“哑科”，舌脉均不易完全采集。

3 学习心得

通过略读全书并查找嗜睡嗜卧案，9个为外感病，其中3例伤寒，3例中暑，2例温病，1例伤风，7例痘后嗜睡，1例郁证，1例疫病，1例奇疾，2例内伤，共21个，外感病占近一半。若痘病也算外感，则外感引起者更多。伤寒后嗜睡与寒主收引主凝滞有关;暑易耗气伤阴致嗜睡，与暑天植物在烈日下萎蔫的道理类似。伤寒治宜温阳散寒或回阳救逆，如少阴病可用麻黄附子细辛汤加味。某师曾用此方治某女嗜睡畏寒月经后期，炮附子用至60g才有效;还治某84岁老人中风后嗜睡，证属脾肾阳虚，重用四逆汤合地黄饮子，三诊后稍微见效而未复诊未随访。中暑多用清暑益气汤或生脉散或白虎加参汤等。内伤嗜睡治法灵活多变，总之“补不足，泻有余”。多是虚中夹实，实中夹虚，虚实错杂。有的方具有双重调节作用，如归脾汤和补中益气汤既治失眠也治嗜睡，但化裁不同;临床运用和研究报道最多的是温胆汤，既可治失眠(即大病后胆寒不得眠或痰热内扰心神不寐)也可治嗜睡(胆热或痰湿内阻，加味温胆汤加生枣仁用茶水冲服)。