从脾瘅论治糖耐量低减

高志生，王 旭

(1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海 202150;2.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

糖耐量低减(impaired glucose tolerance，IGT)是介于正常糖耐量与糖尿病之间的一种中间状态。依据1999年世界卫生组织(WHO)与国际糖尿病联盟糖尿病专家委员会制定的 IGT诊断标准［1］:空腹血糖 ＜7.0 mmol/L;口服 75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h 血糖≥7.8 mmol/L，且 ＜11.1 mmol/L。流行病学调查资料显示，随着社会经济发展，居民饮食结构、生活方式的改变，在我国IGT患病率呈显著增长的态势，2000年上海地区调查结果显示IGT患病率已高达 10% ～5%［2］。

1 IGT属中医脾瘅范畴，肥胖乃脾瘅(IGT)发病之因

IGT患者一般无明显症状，多于健康体检或其他疾患验血检查时发现。临证中发现，患者多无明显口干、多饮、多尿、消瘦等消渴病典型临床表现，若将IGT辨为中医消渴病似较为勉强。研究证实，体重是IGT患病率最相关的因素，体重的增加伴随着IGT患病率的增加，肥胖与超重(BMI≥24 kg/m2)者与非超重者(BMI＜24 kg/m2)相比较，IGT患病率增加约2～4倍［3］。而《内经》于 2000多年之前就有饮食肥美及身体肥胖可导致脾瘅，而脾瘅进一步发展即可转化为消渴病的论述。脾瘅之名源于《素问·奇病论》:“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也;此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热;甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”系统论述了脾瘅的病因(过度饮食、肥胖)，病机(脾失散精、湿热内蕴)与转归(转为消渴)。《圣济总录》卷四十五:“《内经》曰，有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣，故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。”清代名医张璐在《张氏医通》中进一步阐述了脾瘅的症状及治疗:“口甘……名曰脾瘅。治之以兰，除陈气也，兰香饮子……平人口甘欲渴，或小便亦甜而浊，俱属土中湿热，脾津上乘。”当代著名中医糖尿病专家吕仁和［4］提出:“脾瘅应是消渴病(糖尿病)轻者或早期。”周晓燕等［5］对116例 IGT患者中医体质分型研究发现，气虚痰湿质、气郁湿热质占70.7%，提示脾气虚、痰湿、湿热是 IGT的主要中医病机特征，这正与脾瘅的病机相合。综上所述，脾瘅应是消渴病的前期状态，故 IGT属于中医脾瘅范畴。

2 脾胃失运、湿热阴伤乃脾瘅形成之机

过食肥甘究竟怎样导致脾瘅?脾瘅又是如何进一步发展为消渴的?《素问·经脉别论》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。近代名医张锡纯于《医学衷中参西录》论曰:“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下”，强调了中焦(脾胃)失运是消渴发病的重要环节。饮食入于胃，须通过脾的运化、散精，水谷精微方可输布全身，滋养濡润机体，此为机体之正常运化之道。若劳倦过度、脾胃内伤，或过食肥甘超过脾胃之运化能力，饮食不能正常运化为津血，而化为湿浊，蕴积于中焦，蕴久化热，湿热内蕴，湿热之气上蒸，而有口内甜腻之异常感觉，而发脾瘅。湿热日久不免灼伤津液，加之湿热阻碍脾之升清，津液不能上输于肺，而俱走与下，而见口干、多饮、多尿、日渐消瘦，消渴发矣。脾瘅之病机与饮食过于肥甘、脾虚湿滞、湿热内蕴、阴液耗伤4个方面密切相关，其本是脾胃受损，失于散精，其标是湿热内蕴，阻碍气机，耗津伤液，进一步发展转为消渴。

3 从脾瘅论治IGT，健脾助运、清热燥湿兼以养阴乃辨治要领

《温热论》:“舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜。此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也。盈满则上溉，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。”朱蕴华等［6］对134例 IGT患者进行中医证候问卷调查发现，倦怠乏力、口干口苦、自汗、舌体胖大、舌苔腻等脾虚湿热症状在IGT患者中医症状中排列居前，故IGT临证中应该着重于脾气虚、湿热盛、阴液伤这3个方面的辨证施治。并据这个思路而创苍连汤，药物组成:苍术15g，黄连6g，玄参12g，佩兰12g。其中苍术性辛温、燥湿健脾为君药，符合“脾喜刚燥”、“太阴湿土，得阳始运”之理;黄连性苦寒、清热燥湿为臣药，研究证实黄连素可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性而降低血糖［7］;玄参性苦微寒，滋阴降火;佩兰性辛平，芳香化湿，醒脾助运，且宗《内经》治脾瘅之旨“治之以兰，以除陈气”。4药中苍术配黄连辛开苦降，可增强燥湿清热之功，使湿热清化、脾胃得健;苍术配玄参，可制苍术温燥之性，除湿而不伤阴，更可补湿热所伤之阴液。近代名医施今墨擅治消渴，苍术、玄参是其处方中最主要的“对药”。佩兰古称“兰草”，《内经》一十三方中之“兰草汤”，仅以单味佩兰为方，为脾瘅之专方。四药和用，健脾助运，清热燥湿，兼以养阴，标本兼治，致使脾胃健运，湿热清除，气机流畅，阴虚得复，阻断脾瘅向消渴转化之趋势。

同时必须针对脾瘅之病因(过食肥甘，形体肥胖)而进行生活干预，健康饮食，适当运动，控制体重。

4 典型验案

患者施某，男，38岁，健康体检发现血糖异常，无口干、多饮、多尿，时有自汗、口苦症状，嗜食肥甘厚味。血压 135/90mmHg，体重指数(BMI)=28.7kg/m2，腰臀比(WHR)=0.96，空腹血糖 6.4mmol/L，OGTT2h血糖:9.8mmol/L，血空腹 胰 岛 素:23.1mU/L，胰岛素抵抗指数(HOMA－IR=FBG*FINS/22.5)=6.57，总胆固醇(TC):5.38mmol/L，甘油三脂(TG):3.26mmol/L，二便正常，舌淡红、胖大，苔黄腻，脉滑、略数。辨病:脾瘅(IGT)，辨证:湿热内蕴兼有气虚，治以:清热燥湿，健脾助运，处方:苍术 15g，黄连 6g，玄参 12g，佩兰 12g，黄芪 9g。并嘱患者饮食控制，加强运动。治疗1周后自汗、口苦消失，连续治疗8周后血压120/80mmHg，体重指数(BMI)=26.3kg/m2，腰臀比(WHR)=0.89，空腹血糖5.4mmol/L，OGTT2h血糖 7.6mmol/L，血空腹胰岛素16.3mU/L，胰岛素抵抗指数(HOMA－IR=FBG×FINS/22.5)=3.91，总胆固醇(TC):4.89mmol/L，甘油三脂(TG):2.12mmol/L，提示血糖恢复正常，血胰岛素水平降低，胰岛素抵抗明显改善，血压、BMI、WHR等均有一定改善。嘱患者继续饮食控制、运动，定期复查血糖等。

按语:本患者嗜食肥甘，肥胖少动，口苦，自汗，舌体胖大，苔黄腻，脉滑略数，湿热内蕴无疑。实验室检查提示存在明显胰岛素抵抗及血脂代谢紊乱、血压偏高。经自拟苍术黄连汤治疗及辅以饮食、运动等生活干预后，血糖恢复正常，胰岛素抵抗明显改善，体重、血压均有下降。现代研究发现，肥胖导致IGT的机理中，胰岛素抵抗是其中最重要的中间环节。

5 结语

多年来对IGT的研究证明，几乎所有2型糖尿病患者都要经过IGT阶段，IGT患者发生糖尿病的概率是正常人的100倍［8］。IGT是发生2型糖尿病的高危人群，也是发生心血管病的危险标志。越来越多的流行病学证据表明，IGT阶段发生心脑血管疾病及其死亡的危险显著增加［9］，同时IGT阶段发生微血管并发症如视网膜病变、微量白蛋白尿、周围神经病变等的危险性也在增加。在此阶段进行干预是防治糖尿病的一个重要环节，因此有学者提出防治IGT是预防糖尿病的最后关口［10］。通过积极的生活干预和运用中医脾瘅理论进行防治可改善IGT的转归，降低糖尿病的发病率，及时阻断其从“未病”向“已病”过渡。

［1］ 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型［J］.中国糖尿病杂志，2000，8(1):5-6.

［2］ 贾伟平，吴元民，向坤三，等.上海市华阳社区老年人代谢综合征流行病学基线调查［J］.老年医学与保健，2000，6(3):125.

［3］ 裴学文，董会芳，任铁生，等.天津市区人群体重与糖耐量低减患病率关系的流行病学研究［J］.中华流行病学杂志，2000，21(2):110-113.

［4］ 吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:129.

［5］ 周晓燕，刘晓虹，卢玉蕾，等.糖耐量低减中医体质分型与胰岛素水平的关系［J］.湖南中医杂志，2010，26(1):53-54.

［6］ 朱蕴华，陶 枫.134例糖耐量低减人群中医证候和证型特点调查［J］.上海中医药杂志，2008，42(10):36-37.

［7］ 高从容，张家庆，黄庆玲.黄连素增加胰岛素抵抗大鼠模型胰岛素敏感性的实验研究［J］.中国中西医结合杂志，1997，17(3):162-164.

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［10］ 潘 秋，周丽波，仝小林.从糖尿病前期谈“治未病”［J］.中华中医药杂志，2008，23(3):192.