辨证论治的发展与辨证分型

孟庆云

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

辨证论治的发展与辨证分型

孟庆云

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

近一时期，中医药报刊曾发表讨论辨证分型的论文。这一问题不仅涉及现有教材的适宜程度，也关乎临床医生的思维方式乃至疗效等诸多问题，有鉴于此，我刊也认为有深入研究和认识的必要。

欲言辨证分型，还得先从辨证论治的演进和特点说起。

辨证论治是对医生临床诊治病人的操作程式和思维乃至技艺的理论概括。辨证论治是先民在医疗实践中，历经神农尝百草式的随机治疗，而后步入到有治疗记忆有针对性的对症治疗阶段。马王堆医书《五十二病方》等所展示的是对症治疗的医学经验，所称之病名乃是症状，以一味或数味药物的组合来治疗。《黄帝内经》中的十二方也如是。对症治疗堪为辨证论治的简单方式或初级形式。

张仲景的《伤寒杂病论》揭橥了辨证论治体系的确立，而且在理论上比《黄帝内经》有所突破。《黄帝内经》奠立了中医药学的“整体-理论”模式。《伤寒杂病论》则是“案例-纲领”模式，以其条文式的论述，每一条都以实际的验案为据，而在诸条中又有些纲领式的条文概括病之界域，是为提纲。所以用六经者，是故汉代以前以六经言大道，如天地之无所不包，医之道也是大道中的一事，理所至然地效法而称谓六经，案例的经验，在条文中理论化了。先述及症状体征的证候，之后言及治方，呈方证对应的特点。张仲景之书，虽然仅存遗论，但仍能为辨证立纲领，为施治示方法，可谓“垂方法，立津梁”。

张仲景书经王叔和整理撰次，之后虽然有“江南诸师秘仲景方而不传”，以及多次离析分编，到宋以后，以《伤寒论》和《金匮要略》两书传承，唐宋医家在临床及注释上也多有发挥，但方证对应的理路一直因循习用。直到金元四家魁首刘河间著《素问玄机原病式》，重视病机，相机施方，才有了新的突破。相机施方认为病证的关键是病机，辨知病机后，便可选择或创制适合病机的方剂。某一方剂有其适应的病机，不论是什么病证，只要与此病证相应便可使用是方。可称为“病机-辨证”模式。以此可以如明·王应震所说:“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，精遗勿止涩，明得个中趣，方是医中杰。”按病机用方，各司其属，是辨证论治的“玄机”。这是刘河间研究病机的一大贡献，是对张仲景辨证论治的发展，也是金元医家的一大突破，临床沿用至今。

张仲景著《伤寒杂病论》时，以“平脉辨证”来概括这一临床过程。宋人陈言在《三因极一病证方论》则用“因病以辨证，随证以施治”来统括。其后的医家对这10个字不断精炼，如明代医家徐春圃在《古今医统大全》中称“因病施治”，周之干在《慎斋遗书》中称为“辨证施治”，张介宾在《景岳全书》中称为“诊病施治”，清·徐灵胎在《医学源流论》中称为“见症施治”，后来章虚谷在《医门棒喝二集》中用了“辨证论治”一词，至当代“辨证论治”已成为规范性的中医名词了。

中医药学的临床操作何以踏上辨证论治之途?这主要与中医学的理论和民族的思维方式有关。中医学理论本身就是辨证的，在临床上也自然而然地以辨证应对以运用。《黄帝内经》对病因的认识不是一因对一果的因果决定论，而是多因可一果、一因可多果的选择论，也即是辨证的病因观。作为诊病对象的证候，是症状体征及其时间空间的综合。论及病因如咳嗽，是“五脏六腑皆令人咳”;如痿证，有“五藏使人痿”;如痹证，不仅“风寒湿三气杂至合而为痹”，乃至郁热、气滞、血瘀皆可致痹;对于不寐证，不仅五藏之虚、气血之虚可致失眠，胃不和、胆寒可致失眠，营卫循行的动力、节奏的障碍等皆可导致不寐，等等。辨证的中医理论则要求辨证的临床操作。形成此辨证论治的具体因素有四:一是动的疾病观，二是重视疾病的时间因素，三是辨以正名的思辨思维方式，四是任其物宜的操作原则。

《易传·系辞》说“以动者尚其变”，是《易》有圣人之道者四焉之一。动态的变易观念，是《周易》以降先秦诸子乃至先民的基本观念，在医学中也是《黄帝内经》及医工们的基本观念，以此观念则动态地对待疾病，审视疾病以证候为单元去辨证。先秦时国人另一重大观念是“贵时”，即重视事物及人体生命的时间因素，《黄帝内经》殊重四时，其藏府经络都蕴含时间因素，称“时间结构”，藏府具有时间结构是藏象理论的特点之一。这也赋于证候具有时间结构，临证时也须因时之异而辨。动态观和时间结构是为一种状态，王叔和在《脉经·序》中称为证候。辨证的思维方式是民族传统思维方式的一大特征。缘起于先秦的“辨”。孔子讲“明辨之”。《公孙龙子·迹府》:“欲推是辨以正名实而化天下焉。”荀子也说:“名实而实辨，道行而志通。”《易传·系辞》更是标举“辨物正言”。先民在先秦就发展起了辩证逻辑，重视动态、重视时间和讲求辨。中医学以此重视疾病的不确定性及或然因果，势所必然地在临床以辨证候为首务，即辨证。《周礼·考工记》的“任其物宜”是先秦工程学的传统之一，《灵枢·九针十二原》也援引“任其物宜”之语，以运用于针刺操作，这也是中医治疗操作的原则之一，后世概之为“三因制宜”。在以上四方面因素的综合作用下，中医形成了辨证论治。

中医临床选择了辨证论治真是最为洽切了。事物的演进，如物理化学过程有可重复性，故可实验再验之。地质、生物种系过程有联系性，可以归纳，但人体生命活动特别是疾病过程，是“神转不回，回则不转”(《素问·玉机真藏论》)，是不可逆、不可重复的过程，只可以比较辨别。历史事件也如是，只有一次，可以通过比较得其头绪。我们以此说，以辨证来论治疾病，是首善之选。辨证论治有如下特点:

1 凭象论证，有是证、用是方

辨证论治持惟象的理论，是从信息的认知入手，是屈原《九歌》所谓的“冯翼惟象”。证候即是象，是信息，是医生所辨的证据。上世纪先贤们讨论证的实质时，提出的“证据说”深合惟象之论。辨证论治所针对的是随时而变的具有不确定性特征的证候，而非是确定性概念的病。病名乃是共性的符号，诚如上海夏仲方先生所言:“但求证之切当，不求病之命名。”切中肯綮。

2 多纲选援，法式检押

辨证论治最充分地利用前人的经验和规则，经验堪称为对取象比类的统计积累。经验又升华为很多辨证论治的理论纲领，如辨证外感热病有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。辨证内伤杂病有脏腑辨证、经络辨证、六淫辨证、气血辨证、痰瘀辨证等多种辨证，只要合宜本证，就乃其为用，是《灵枢·逆顺肥瘦》之所谓“法式检押”。由是而知，辨证论治是选择论而不是决定论，是选择性思维的体现。

3 重视病人的状态及证候的随机性与病人的个体特异性

按纲领的框架“法式检押”，是从契合理论的共性、普适性入手。证候是状态，即性状与态势，但对具体病人辨证时，还要进一步探寻在共性曲线外的随机发生的症状体征，以及因体质等因素而显见的个体特异的症状特征。处方用药时对这些尤其重视，予加针对，这是辨证论治的“贵寡”原则。对于证候中有标志性的症状体征，有时“但见一症便是”。此等辨证方式与四诊合参，共同达到共性与特异性的统一。

4 “医者意也”，弘扬创新性和艺术性

临床辨证论治是一个医患耦合的过程，在辨证论治过程中，发挥医生的主观能动性殊为重要，特别是医生以意象思维超越常规理路，圆通活法，或创制新方，称之为“医者意也”。又有高明者，四诊神圣工巧，论治时天机骏利，顿生灵感，运用技巧，克服危难，把辨证论治上升为一种艺术，称为上工的技艺平台。

5 崇尚实用简约，以实用空间为通途

大道易简，简约性是科学性的原则之一。学人对于知识，“为学日益，为道日损”。辨证论治堪为治病的工程，除与要求“事莫明于有效”(王充《论衡》)外，还要求医生用最方便的治疗手段，最切合实际的实用技术，以最少的经济付出，用最短的时间祛除疾病。从工程路线看，辨证论治选择实用空间而非物理空间。可以说，辨证论治以简捷实用为目标，以四诊与确立证候为辨证，以理法和方药为论治，其本身就体现了简约，但更是要求医者能在诸条途径中，优中选约，乃至达到上工治未病。这也是辨证论治的优越性之一。

在辨证论治体系中，自古即有辨证分型的一类。例如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，其论治消渴，有肾气丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，这其实是几种不同的证型，也可视其为最早的辨证分型。古代也有按确知的病因或病期分型者。

辨证分型受重视被广泛应用始于上世纪50年代末期，当时一些西学中的学子以现代医学手段研究中医，创立了现代的辨证分型。是始于对“病”(现代医学的病)的研究，记述症状、体征、微观检查、影像资料等，运用统计学方法，依据中医辨证理论意蕴分类，定名证型，分型论治。这种现代的辨证分型特点是:①具备理法方药体系，以统计资料为据，比辨病论治更细腻，具有临床的有效性;②能沟通中西医理论，中西医师都可以援用;③易学易用;④通过共性病的概念深入对证候的认识。臻于上述优点，现代的辨证分型发展很快，不仅成为临床医学论文的形式之一，也有很多教材采用了辨证分型的阐述形式。这种辨证分型是辨证论治的发展，也是辨证论治体系的重要内容之一。

但是应该看到，辨证分型与辨证论治有质的不同，尚不能代替更不应取代辨证论治。其理由有三:第一，辨证分型是对病的分型，其“型”是“病”的细化，辨的是共性的病;而辨证论治辨的是病人个性的证候，证候是状态，是从疾病的不确定性理念出发，是从现实信息出发，与从病名符号出发大行庭径。第二，一个病的分型，其各型之间往往界域模糊，从统计得来的分型，纵然是来自数百例的大样本也有统计误差，一个类型的医学特征还是不能代表某一病人的具体病情;而辨证论治则是着眼于个体特异性者。第三，辨证论治所强调的时间因素和动态观，在分型中无所体现。

从以上三点来看，辨证分型的实质是辨病的细微化，也是符号，与中医证候为状态的理念悖异。以此说，在临床中应用辨证分型之后，仍需考虑疾病的时间因素、动态因素、个体特征性之后，还要结合辨证论治综合而用才能咸至美备。《四库全书总目》论及辨证论治时说道:“然儒有定理，而医无定法，病情不变，难守一宗。”中医学发展到今日，除坚持原创、延续原创、继续拓展、不断创新之外，也有必要吸收现代医学的一些东西补充自己。在临床上，不妨吸收辨证分型的某些长处，以实现辨病与辨证相结合来治疗疾病，辨证论治将益加美备丰富。但是，辨证论治不能丢，或不应该被辨证分型取代。

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1006-3250(2012)01-0001-02

2011-01-15