中医学关于老年睡眠障碍的认识＊

2012-01-25刘艳骄许彦臣

中国中医基础医学杂志 2012年3期

刘艳骄，许彦臣

(1.中国中医科学院广安门医院心理睡眠医学科，北京 100053;2.中国中医科学院研究生院，北京 100700)

衰老是一种自然现象，所有生命体都要经历生、长、壮、老、已的过程，人也必然要经历衰老过程。在衰老过程中，机体会发生一系列的变化，其中变化最大的就是睡眠的改变。当然，除了睡眠还有面容、皮肤、毛发、筋骨、脏腑结构和功能等的改变，本文主要讨论老年睡眠的改变。

1 衰老过程中人的睡眠改变

现代研究证实，长期睡眠较差，可促进老年人的外貌老化，机体自由基增多，引起各种疾病，加速老化过程。近年来，虽然对睡眠的生理机制已进行了大量研究，知道了脑干和前脑的一些神经结构可能与睡眠的调节有关，但对睡眠-觉醒全部过程仍然还不清楚，所以长期的睡眠障碍对促进衰老和疾病的原因，尚有待进一步研究［1］。

人到老年，营卫气血必趋于衰退，“年过四十而阴气自半，起居衰矣”，说明阴阳的平衡从40岁开始，阴气自半，为了维持平衡状态，阳气也随之减半，人的生理功能逐渐减退，这种阴阳平衡是较年轻人水平为低的一种水平。阴阳亏虚后必然导致起居衰退，表现为睡眠障碍(包括入睡失眠、鼾眠、睡眠颠倒、睡行症等)。此外，营卫之行失其常度，这是人在衰老阶段的普遍现象，也是生理上的必然趋势。若年龄尚未衰老而出现此种现象则属于病态，需要积极治疗。《灵枢·天年》曰:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”马莳注曰:“好卧者，卫气不精也。”这类好睡现象多见于老年人或久病之人。人年老之后，心气不足，气血虚衰，也可使卫气运行紊乱，不得行于阳而出现嗜睡。另外，随着年龄的不断增长，老人出现肝肾逐渐亏虚、脑减髓消的自然衰老变化。《灵枢·海论》说:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”精、气、神三者为人体生命活动的根本，为人之三宝。精足，则上补脑髓，故髓海有余则足轻健而多力。反之若髓海不足者则其精气必虚，精虚则神无所养，神衰气去而诸证并现，必见怠惰安卧，多寐嗜睡。

2 老年睡眠障碍

老年人睡眠障碍有很多种，最多见的是不寐或少寐、嗜卧或多卧，古医籍中有关不寐或少寐(现在统称失眠)的记载浩如烟海，有关嗜卧或多卧的记载较少而简略。

2.1 失眠

《灵枢·营卫生会》:“帝问于岐伯曰:……老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会……黄帝曰:老人之不夜瞑者，何气使然?少壮之人，不昼瞑者，何气使然?岐伯答曰:壮者之气血盛，则肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。［2］”这是有记载的有关老年睡眠生理和病理的最早论述，从年轻人和老年人的睡眠结构不同的机理来分析成因和表现，也是最早记载老人睡眠颠倒的经典医籍。

《灵枢·大惑论》:“帝曰:病而不得卧者，何气使然?岐伯曰:卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也……岐伯曰:卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也……夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”

《灵枢·口问》:“阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阴主静，阳主动;阳气衰，阴气盛，则发生睡眠;阳气盛，阴气衰，人即醒觉。这种阴阳盛衰主导睡眠和醒觉的机制，是由人体阳气出入运动来决定的。《伤寒六书·不眠》曰:“不得眠者，阳盛阴虚，则昼夜不得眠。盖夜以阴为主，阴气盛，则目闭而卧安。若为阳所胜，故终夜烦扰而不得宁，所谓阴虚则与夜争也。［4］”其《伤寒六书·多眠》又曰:“夫卫气者，昼则行阳，夜则行阴。行阳则寤，行阴则寐。阳气虚，阴气盛，则目瞑，故多眠，乃邪传于阴而不在阳也。”由此可知，阴阳的盛衰直接导致睡眠障碍疾患“不得眠”或“多眠”的产生。

《难经·四十六难》曰:“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也?然。经言:少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失于常，故昼日精，夜不寤。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不寐也。故知老人不得寐也。［3］”此论与《素问·营卫生会》基本相同，均将老人和少壮者昼夜睡眠不同的生理情况作一对比，并解释了其关键是由于营卫运行的正常与否、气血的充盈与否，说明营卫衰少、气血不足，破坏了营卫昼夜运行规律而影响睡眠。营卫虚少，气血不足，五脏失养而功能异常，营卫不能协调运行，白天卫气不能正常地行于阳，故昼不精，夜间卫气难以正常地行于阴，故夜不寐。

《十问》中说:“譬卧于食，如火于金，故一夕不卧，百日不复。”阐述睡眠与饮食的关系:睡眠好，消化就好，如火融化金属一样，同时强调睡眠对健康的重要性。此书是1973年湖南长沙马王堆三号墓出土的古医学轶书［5］。

后世医家认为失眠的原因多与营血不足有关，《景岳全书·不寐》［6］曰:“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故……不寐。”《古今医统大全·不寐候》［7］提到:“汗下后过亡津液，心血虚而神不宁，亦不眠。”清·吴澄《不居集·论不得眠》［8］认为:“血虚无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐及忽寐忽醒，而为神魂不安者，皆以养营气为主……凡精血虚耗、思虑太过、神魂无主所以不寐，即有微微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复，诸症自退。”《张氏医通·不得卧》［9］有“肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越……治法祛肝之邪，而先补肝之血，血足而邪自难留，邪散而魂自归舍”之论。唐宗海在《血症论·卧寐》［10］中说:“不得卧寐之证，杂病犹少。失血家往往有之。”《外台秘要·伤寒不得眠方四首》［11］中说:“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也。”以上均进一步阐明了阴血耗损是引起失眠的常见原因。引起失眠的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。因为血的来源由水谷精微所化生，上奉于心，则心得所养;受藏于肝，则肝体柔和;摄纳于脾，则生化不息，调节有度;化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。如果暴怒、思虑、忧伤、劳倦、久病等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，多形成慢性失眠。老人多气血阴阳有所不足，并常夹杂痰浊、瘀血、气机失调、脏腑亏损等复杂病机，所以老年失眠较常见到且比较难治。

宋·赵佶《圣济总录·虚劳不得眠》［12］:“论曰老人卧而不寐，少壮寐而不寤者何也，少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通。营卫之行，不失于常。故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精夜不得寐也。虚劳之人，气血衰少，营卫不足，肌肉不滑，其不得眠之理。与老人同，盖劳为病也。”指出虚劳不寐和老人不寐病机相同，即营卫气血不足所致，在《难经》上有所发挥。明· 朱梓《普济方》［13］记载与此相同。

明·龚信《古今医鉴》［14］:“不寐有两种:有病后虚弱，及高年人阳衰不寐者;有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐……酸枣仁炒熟，便补胆虚寒不眠;生用，便泻胆实热而多睡。”介绍了不寐的常见病机以及治法方药。明·戴思恭《秘传证治要诀及类方·卷之九·虚损门·不寐》［15］也有类似描述:“不寐有两种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐……伤寒不寐，当于活人书中求之。”明·龚廷贤《寿世保元》［16］:“不寐有两种，有疾后虚弱及年高人阳衰不寐者，有痰在胆经，神不守舍，亦令不寐。”均对老年人不寐的病因病机做出总结，即年高体衰阳气不足，阳气不足以温煦以至于湿邪凝聚成痰邪，痰浊阻于胆经，导致神不归舍而不寐。从而为老年人失眠提出了一种常见证型——体弱阳虚痰浊型的治法，即补虚温阳化痰法治疗的思路。

明·李中梓《医宗必读》［17］:“不寐之故，大约有五:一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。大端虽五，然虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”说不寐有5种病机，但没有说具体年龄。

清·张璐《张氏医通》［9］:“不寐有病后虚弱，有年高人血衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐。分别治以六君子汤，灵枢半夏汤，酸枣仁汤，竹叶石膏汤等。”跟前人论述稍微不同之处在于，指出老人病虚不寐、血虚不寐、痰邪在胆经不寐分别导致神不归舍而不寐，还有用方选药略有不同。清·何梦瑶《医碥》［18］:“不寐有大病虚烦，及高年人阴虚阳孤不寐;有痰舍心经，神不归舍不寐。分别治以六君子汤，温胆汤或导痰汤加减。”此书于前人略不同在于老人不寐的病机有阴虚阳孤、阴阳不相交、不平衡而致，还有痰邪在心经致神不归舍引起的不寐。清· 林佩琴《类证治裁》［19］载:“由高年血衰不寐，圣愈汤。”提出治疗老人血衰不寐选方的精辟之处。

清· 陈士铎《辨证录·虚烦门》［20］有方用六味地黄汤加味，病机为肾不交于心。原书谓此证病机为:“心得肾之交，而心乃生，心失肾之通，而心乃死。虚烦者正死心之渐也。”故此种肾不交心而发虚烦，实由肾水不足所致。“老人孤阳无水，热气上冲，乃肾火冲心也。火之有余，实水之不足。”治以六味地黄丸大补肾水，麦冬、五味子补肺，金能生水，取虚则补其母之义。枣仁补心，白芍、柴胡、菊花柔肝、平肝又养肝。盖肝为肾之子又为心之母，治肝则可调和心肾。《辨证录·健忘门》［20］:“然而老年之人，乃阴尽之时，补阴而精不易生，非但药品宜重，而单恃煎汤，恐有一时难以取胜之忧，服汤剂之后，以丸药继之，始获永远之效也。名扶老丸……此方老少人俱可服，而老年人尤宜，盖补肾之味多于补心，精足而心之液生，液生而心之窍启，窍启而心之神清，何至昏昧而善忘哉。”此证虽是讲虚烦和健忘，但很多老人不寐者均有虚烦和健忘的症状，所以治法是相通的。清·柏鹤亭等集《神仙济世良方》［21］载:“果老仙曰:吾亦有一方，治老人不寐最妙，用六味地黄丸一料，加麦冬四两，炒枣仁五两。”广安门医院睡眠门诊目前常用老人不寐方加减化裁治疗中老年人肾虚精亏、心肾不交者，效果肯定。

清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》［22］:“概言卫气不得入于阴而不得卧，尚未能尽其心肾神交入阴之至理也。盖心主血而藏神，若元阴不足，则不能生血，血少则神无所倚矣。夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐;肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。是以壮年肾阴强盛，则睡熟而长;老年阴气衰弱，则睡微而短。且有形之阴水既亏，则无形之相火流灼，以致神魂散越，睡卧不安。故不寐、健忘两证，虽似心病，实由于肾虚也。”冯氏从阴血不足、心肾不交、水亏火旺来叙述老人不寐的实质虽似乎是心病，实际是因为肾虚所致，提出的观点有别于前人。

清·潘楫《医灯续焰》［23］载:“知老人不得寐也(宜八珍汤、归脾汤之类)，虚劳虚烦不得眠者(宜张仲景酸枣仁汤)，胆虚惊悸不寐者(宜温胆汤、六君子汤之类)，痰饮停中、烦惑不合目者(宜内经半夏汤、导痰汤之类)”，提出老人不寐的治疗方剂，均是经典方剂，并没有偏方怪方，令人耳目一新。

清·罗美《古今名医汇粹》［24］:“老年人及病后虚弱人，阳衰而不寐…… 亦有心血不足而然者，宜益营汤。”此论与前人类似，只是选方不同，只要病机不变，方药是可以灵活选取的。

清·马培之《外科传薪集》［25］有治老人不寐丸和琥珀多寐丸两个名方，分别治疗老人不寐和健忘，均为现今临床所常用。

概括《内经》论述失眠的病机不外虚实两端，后世医家对此也作了肯定。正如《景岳全书·不寐》［6］中说:“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”将不寐的病机概括为邪正即虚实两端，同纲挈领，简明扼要，让学者更好掌握。

2.2 鼾眠

中医学没有“睡眠呼吸暂停综合征”的病名，其临床所表现的“睡眠时打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏 ”等症状，类似于中医学对“鼾眠”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“嗜卧”、“但欲寐”等的描述。鼾，鼻息有声的意思，是指睡眠时喉间发出鼾声。早在《内经》就有“息有音”的描述。如《素问·逆调论》云:“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。”对打鼾做出明确定义的是隋·巢元方《诸病源候论·鼾眠候》云:“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也气血若调，虽寤寐不妨宣畅;气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”这里所述的打鼾与现在的鼾证相似，指出打鼾是在睡眠中发生，其声音自喉咽间发出，强调气血不调，气道不畅，气流冲击咽喉则会发出鼾声，并指出肥胖之人容易睡眠打鼾，是由于其气血沉厚迫塞喉间，气息出入涩滞不利而发出鼾声［26］。

古代医家对该病无专门的论述，多在风温、痰证、多寐、嗜卧、嗜睡等病证中提及鼾症的症状。《素问·诊要经络》首提“嗜卧”之名，张仲景《伤寒伦·辨太阳病脉证并治第一》有“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”的描述。清·程国彭《医学心悟》中有“鼻鼾者，鼻中发声，如鼾睡也。此为风热。鼻鸣者，鼻气不清，音响从瓮中而出也，多属风寒壅塞，须按兼症治之。”成无己的《证治准绳》认为，“风温则息鼾”，鼾症的发生是因“风气壅塞、卫气不利 ”，风温热邪壅塞机体官窍，神机不运阴津亏伤所致。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中亦认为:“嗜睡无节，忽然昏倒鼾睡者，两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也。”清·吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“喉闭声鼾者，肺气将绝”、“喉闭肝肺火盛由，风寒相搏肿咽喉 ”，认为肝肺火盛遇风寒，内外邪争咽痛鼾。明·张景岳在《景岳全书》中论及“因喉痹而过于攻击致伤胃气者，有艰于食饮仓廪空虚亦伤胃气者，又有机体素弱不耐劳倦而伤胃气者”，因“中气内虚、疼痛外逼，多致元阳飞越 ……以致声如鼾睡，痰如拽锯 ”，系脾胃气阳虚弱、痰湿内生的结果，也可能是喉痹所致［28］。

明·龚廷贤《寿世保元》［16］:“不寐有两种，……一治心下怔忡，睡倒即大声打鼾睡，醒即不寐，余以羚羊角、乌犀角，各用水磨浓汁，入前所用养心汤或复睡汤内，服之立效。盖打鼾睡者，心肺之火也。”此书中提出鼾睡即鼾症的病机，这在古医籍中有关鼾症治疗的极少描述真可谓难能可贵。

近代中医学家黄文东认为:“鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆所致”，说明呼吸道阻塞是本病的关键，情志因素的变化也有一定的影响［27］。

2.3 睡眠颠倒

《灵枢·营卫生会》:“帝问于岐伯曰……老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会……黄帝曰:老人之不夜瞑者，何气使然……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。［2］”这是目前已知最早记载老人睡眠昼夜颠倒的经典医籍。众所周知，有不少老人白天总是精力不支，无精打采，坐下容易打盹瞌睡，而到了晚上则很精神，躺在床上而毫无倦意，甚至整宿不合眼，一夜无有效睡眠。这种情况临床也很常见，应该先以认知疗法结合中药治疗，告知老年患者这种睡眠颠倒本身打乱了正常的生物节律，加上老人脏腑亏损，多系统多脏器功能衰弱，老年人更是心脑血管病以及睡眠呼吸暂停的高发人群，心脑等重要器官供血不足，很容易白天困倦。所以，老年人白天困倦时最好不要长时间睡眠，要找自己感兴趣的事情做，找对身体有益的事做，如打太极拳、太极扇、太极剑等，放风筝、垂钓、下棋、散步等文体活动。午睡不要超过1h，晚上睡眠不要过早，睡眠过早的老人主诉失眠的情况多是睡眠时相前移，即晚上很早睡，半夜醒来后再入睡很困难，白天精力不足，认为自己失眠，其实不一定是失眠，因为老年人本身需要的睡眠量就比较少，具体时间因人而异，但不以影响白天生活和工作为最好。

2.4 嗜睡

有突发嗜睡者，多与卫气久留阴分有关。《灵枢·大惑论》曰:“邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行，故卒然多卧焉。”提出了邪气留于上焦引发“卒然多卧”的机理。三焦是气机升降出入的通道，也是气化的场所，更是卫气运行之道路。若因邪气客于上焦或暴饮暴食，使三焦气机壅闭，卫气滞于肠胃之内，久留阴分，而不能外行于阳经，上行于上焦，则清阳不升，神气衰微，精神萎靡，卒然多卧。《素问·脉要精微论》说:“头者精明之府。”若痰湿之邪留于上焦，上焦头部被湿浊所蒙，清阳不得伸，卫气留于阴而不行，亦可猝然而多卧。老年人的“卒然多卧”常是危险的证候，如中风先兆等，应引起足够的重视，及早予以治疗，切不可掉以轻心。孙思邈从脾入手治疗老年嗜卧，以建中汤治“喜卧者”，通过补养脾胃之治法，使水谷精气充足，则气血生化有源，达到补益心气之目的，则不会有倦怠嗜卧之忧。此外，《内经》对脑与睡眠的联系也有了一定的认识，髓海不足而嗜卧者需填精充髓治之，“精不足者，补之以味”(《素问·阴阳应象大论》)。《千金翼方·中风上》之“止睡方”用虎骨、龙骨、龟甲等治多睡欲合眼。虎骨、龟甲为血肉有情之品，两药具有直接填精充髓之效。

清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》［22］:“《灵枢》曰:阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，阳气盛，则寤矣。所以夜半之时，万民皆卧，命曰合阴，盖斯时卫气已尽，营气方盛故耳，寐至夜半之后，则阴气已尽，阳气方盛，故多寤者，老人阴虚，尤多犯此，是以少阴之病，但欲寐嗜卧耳。”从阴阳之气来解释睡眠和觉醒的机理，对老人同样适用，并提出老人多阴虚不寐或多寤的生理机制。

3 结束语

睡眠障碍的病机之本在于机体阴阳失调，一般不外饮食、劳倦、情志刺激伤及人体脏腑气血，导致脏气不平，气机逆乱，阴阳所主失序，出现少寐，或梦寐不宁，或嗜睡，或睡行等症。老年人也不例外，只是生理病理特点和常见病多发病稍微不同于年轻人以及小儿。从睡眠由心神主宰这一观点出发认识老年睡眠障碍，启发了从脏、腑、精、气、神的角度分析睡眠障碍的病因病机思路，从而历代医家在临证过程中积累了丰富的经验，并逐步形成了以脏腑为核心论治睡眠障碍的基本原则。由于阴阳、营卫、五脏精气神之间彼此联系，故对于睡眠障碍的认识允许多视角、全方位，对不同体质、不同性格、不同年龄、不同地域、不同病因甚至同一个人在不同季节所发生的同类疾病，均为辨证的重要依据，因此中医“同病异治”、“异病同治 ”的方法，体现了个性化、人性化治疗的重要特色。

重视五脏精气神，以脏腑辨证为核心，结合多种辨证方法治疗睡眠障碍是中医临床的一大特色，也堪称一大优势，其理论依据源自《内经》，加之后世医家的不断探索，中医学睡眠理论已经形成了较为完善的体系，同时老年睡眠的理论体系还有待完善。目前，老年睡眠障碍仍是困扰老年人健康的棘手问题，临床上以失眠最为常见，其次为鼾症。如何发挥中医睡眠临床实践的优势，更好地解决复杂的睡眠障碍问题，尤其在中国人口老龄化到来之际做好老年人睡眠障碍的理论和临床研究，造福于全人类中老年的睡眠健康卫生保健，对此中医工作者任重道远。

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