宋金元伤寒学发表攻里治法形成、扩大与消解的历史考察＊

李成卫

(北京中医药大学，北京 100029)

宋金元三代是中医学发展中极为重要的时期。影响至今的学术成果，一个是北宋伤寒学，另一个是以刘完素、张从正、李东垣与朱丹溪为代表的的4个学术流派。医学史家谢观认为，“医家新说盛于金元，而实起于北宋”［1］，指出北宋医学与金元医学存在联系。本文以发表攻里治法为切入点，分析其在北宋形成、金代扩大及元代消解的过程，探讨北宋伤寒学家对金元四家学术形成的影响。明确这个过程，无论对于正确认识宋代伤寒学、金元时期各学派的学术特征，还是深入理解中医学学术发展的历史均有积极意义。

1 发表攻里在北宋广义伤寒学中的形成

发表攻里治法导源于《黄帝内经》，发展于《伤寒论》，而真正成为一个“理法方药、因机证治”齐备的药物治疗治法，却到北宋才完成。发表攻里，为发汗解表、攻下里实之意。《伤寒例》:“凡两感俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。”又《素问·六元正纪大论》:“发表不远热，攻里不远寒。”《伤寒例》:“此三经皆受病，未入于府者，可汗而已……此三经受病，已入于府，可下而已。”申明“发表攻里”在六经病证诊治体系中的核心地位。

在《伤寒例》基础上，北宋伤寒家发展了发表攻里理论，详细论述其适用病证的诊断、病因、病机及相应的方剂、加减药物，构建起因、机、证、治齐备的表里诊治体系，发表攻里作为一个体系完备的治法最终形成。(1)表证、里证的病因病机。病因是寒邪，病机是寒邪侵袭肌表、腠理郁闭，阳郁而热、热邪可由表入里;表证为疾病初期、寒邪郁遏肌表，里证是肠胃热毒、津伤燥结。如《伤寒总病论·叙论》:“伤寒病起自风寒入于腠理”，为“邪气在表”;“若寒毒相搏于荣卫之内……热气盛而入里，热毒居肠胃之中，水液为之干涸，燥粪结聚”［2］;(2)表证、里证的临床表现。表证的临床表现为发热恶寒，脉浮;里证为发热不恶寒、燥粪结聚、脉浮滑而数等多种，但必按之有力。表证、里证的鉴别，尤其强调有无恶寒;(3)表证、里证的治法方剂。以病机相对应，体系的核心治法是发表攻里。寒邪导致阳郁在表故当发表，化热入里、热结于内故当攻，发表用麻黄汤和桂枝汤，攻里用承气汤类方。

这个体系中发表攻里是一个无条件成立的治法，即表证即当发，里证即当攻。原因在于，其中的“表证”和“里证”都与后世八纲辨证中的表证、里证不同。“表证”为发热、恶寒、身痛，相当于八纲辨证中不兼夹虚损的表证，可以用汗法治疗;而“里证”更局限，是发热、不恶寒的燥粪结聚证，相当于八纲辨证中积热结实的里证，可以用攻下治疗。这个诊治体系中只有当发的“表证”、当攻的“里证”两个基本证，其他如半表半里等均由表证、里证推演而来，发表攻里也就不需要限定和无条件成立了。

与后世八纲表里辨证比较，这个体系的证类与治法过于简单，但是它构建了因、机、证、治、方、药的关系体系，使临床处方成为一个理性分析过程，从方剂学发展角度看，是一个历史的进步。宋代之前及宋代大部分方书，均以“药证方”的模式陈述，基本模式为:前列主治病证、后列药物及煎服法，可有方剂名称，也可以没有方剂名称，没有病因、病机、治法分析。在这种陈述方式下，无论这些方剂是处于怎样的思想被组成，对于临床应用来说，经验性的方症、方病对应是主要的用方思路。宋以后的方剂学发展，在陈述方式上出现了“方论”，即在叙述主治病证与方药之外，着重论述方剂适用病证的病因、病机以及方剂的治法、药物配伍关系，如《小儿药证直诀》等。这是方剂学从经验积累到理性飞跃的开始，宋伤寒家建立的表里诊治体系就是这一学术动向的典型成果。

2 发表攻里原则在金代杂病中的应用扩大

北宋伤寒家构建的表里证治体系，以其完备的因、机、证、治、方体系而成为当时其他疾病(杂病)诊治效法的典范。金元医家认为，《伤寒论》为方书之祖，其中诊治疾病的思路与方法可以推广到杂病。如刘完素称其“然虽所论未备诸病，仍为要道，若能以意推之，则思过半矣”［3］。张元素云:“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医家宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。［4］”而这个“取法仲景”的实质，是将北宋表里诊治体系中包含的思想与方法，尤其是阳郁化热的病机与发表攻里的治法推广到杂病的过程。

首先，刘完素采用《黄帝内经》五运六气理论，模仿表里诊治体系外感寒邪、表阳郁遏、化热入里的病机，提出六气、五志、六经皆能由“阳气怫郁”而化火的理论，将阳郁化热的机理以及发表攻里的治法推广到伤寒之外的其他疾病，即不论风寒、暑湿、内外诸邪所伤，只要有可汗证就可发表、有可下证就可以攻里。发表一般用辛凉解表，攻里用大承气汤或三一承气汤，表里双解用防风通圣散、双解散等。如《黄帝素问宣明论方》:“三一承气汤治伤寒杂病，内外所伤”《伤寒标本心法类萃》双解散治“风寒暑湿、饥饱劳逸、忧愁思虑、恚恐悲怒……风气杂病，一切旧病发作。［5］”

其后，张子和进一步发展了刘完素的理论，以“人身不过表里虚实”、“病之一物非人身素有”为依据，提出病由邪生、治病当先攻邪，以汗吐下三法“攻邪已病”。《儒门事亲》“汗吐下三法该尽治病诠”，一方面在发病机理与治疗策略上提出“良工之治病者，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时”，“邪气加诸身，速攻可也，速去可也”;另一方面，重新定义三法，“凡上行者，皆吐法也”，“凡解表者，皆汗法也”，“凡下行者，皆下法也”，由此推出“圣人只有三法，无第四法”，“三法该尽治病”。比较而言，刘完素只是在杂病中推广阳郁化热的病机和发表攻里的治法与方剂，而张子和则从邪正关系和补泻先后治略角度论述发表攻里在所有疾病治疗中的普适性。

总之，北宋伤寒家构建的表里体系是一个理性处方体系，以美国科学哲学史家托马斯·库恩的科学发展观分析，它是一个新的理论“范式”，将中医学从“常规时期”带到“革命时期”。库恩认为，在常规科学时期，解谜能力是进步的标准;科学革命时期，科学共同体“把范式转换看成进步”。金元医家打着“仲景方亦可治杂病”的口号，模仿、借鉴或直接将这个体系包含的方法与思想应用到杂病的诊治中，创立了病因病机、组方制方、攻泻补益等辨证论治的理论与学说，促成方剂应用从经验用方到理性用方的飞跃［6］，表现为发表攻里治法在杂病治疗中的扩大应用，而其本质是一个“范式转换”。

3 发表攻里原则在元代的消解

发表攻里治法在杂病诊疗中的扩大应用，促进了杂病攻邪理论与方剂的发展，引发了关于攻、补两法的关系与适用证的争议。争议的结果是攻、补理论与临床应用得到完善和发展，而在新的理论体系下，发表攻里治法被准确论述和严格限定，北宋伤寒家创立的表里诊治体系被拆分、消解，发表攻里不再是无条件成立的治法。

3.1 发表攻里治法在元代的限定

用现代中医理论分析，直接将发表攻里治法及方剂扩大至杂病的治疗，适用于各杂病的实证类型，不适用于虚证类型，这是发河间学派与易水学派关于外感、内伤虚实攻补争议的本质。如李东垣在《内外伤辨惑论》驳刘完素三阴证当下说:“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补;饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。［7］”其观点简单鲜明:外伤为实当泻，内伤不足当补不当泻，指出杂病中不适合用攻法。但是，在具体的方药论述中，张元素、李东垣详细讨论了杂病补泻配伍的方法。如《兰室秘藏》用枳术汤治疗脾虚食积，白术健脾、枳实消积，并根据脾虚和食积的轻重调整白术和枳实的用量，即脾虚重则重用白术，食积重则重用枳实。这是一个灵活根据病机中虚、实的轻重，调整方剂中补、泻药物强度的配伍方法，对于虚实夹杂证的补泻治疗有示范作用。

整体分析李东垣辨内伤外感、脾胃为元气之根本以及火气失调等学说，可以发现其脾胃元气学说是对刘完素火热论有的“辨证否定”。一方面，脾胃元气学说中的火热病机显然延续了火热论，另一方面提出火热伤气的病机，发展了火热论。如《兰室秘藏》:“火之与气，势不两立。故《内经》曰:壮火食气，气食少火;少火生气，壮火散气。”朱丹溪阳有余阴不足论、相火论，与火热论也有类似的关系，即延续火热论的同时，提出火热耗气、伤阴的病机，并提出“阳有余阴不足论”，为火热伤阴寻找生理基础。这两位医家对刘完素火热论的发展或修正，发展了虚实关系和虚损的病机、治法、方药，直接在理论上限定了发表攻里治法在杂病中的应用。

3.2 发表攻里治法在外感疾病诊治体系中的消解

自朱肱《类证活人书》提出太阳为表当发，阳明为里当攻，三阴为阴证、当温、有积可攻的学说，而刘完素及其弟子以《内经》三阳为表、三阴为里为依据，提出三阳经为表当发、三阴经为里当攻的观点提出反驳后，六经谁为表当发、谁为里当攻成为金元时期核心的学术争议问题。各家诸说纷呈，至元末王履才系统解决。

外感病亦可补益。其一，李东垣论表证可补。元·王好古在《伤寒会要序》中说，李东垣的学术强项是“伤寒、痈疽、眼病”，治伤寒“指掌在仓猝之际”。清·汪琥在《伤寒论辨证广注》中，归纳了李东垣在《伤寒治法举要》的32条要点，并概括其治疗套路是:“治外感羌活冲和汤，挟内伤补中益气汤，如外感风寒，内伤元气，是内外两感之证，宜用混淆补中汤，即补中益气汤加藁本、羌活、防风、苍术也。又一法是先以冲和汤发散，后以参芪甘草三味补中汤济之。”其二，王好古等论里证可补。对于发表攻里对应的六经定位问题，北宋伤寒家以朱肱为代表，认为太阳为表、阳明为里;金·刘河间及其弟子提出反对意见，认为三阳为表、三阴为里;后李东垣等尊崇朱肱，反对刘河间等学说。此即《四库全书总目提要》:“知河间之学与易水之学争”。其后的医家，如王好古提出三阴经证有攻亦当有补;朱震亨认为三阴经证当温者是由寒邪直中阴经所致。其三，伤寒辨证体系中“里虚”证明确提出。南宋·许叔微把表里虚实作为《伤寒论》辨证的关键，在证类上划分“表实、表虚;里实、里虚;有表里俱实，有表里俱虚”，明确提出“里虚”，突破北宋伤寒家仅把里实证作为里证的束缚。这些临床与理论上的研究成果实际上是对北宋伤寒家发表攻里治法的限定与修正。

王履在《医经溯洄集》中提出一个阴阳表里诊治体系，认为表证治疗应当区分风寒与暑温，风寒在表应当辛温发汗，暑温在表应当辛凉解表;冬季感寒即发的狭义伤寒的里证要区分传经与直中来治疗，寒邪化热传经而来的里证为里实热结证可以攻下，而寒邪直中三阴形成的里证是里虚寒证应当用温法来治疗。这是王履采用病因病机、病证治法相对应的方法，分析、解决宋元时期伤寒家关于辛凉解表及阴证当温、当攻争议的成果。与北宋表里体系相比，王履体系病因增加了暑温，病机增加了寒邪直中，证类上增加了暑温表证和里虚寒证，治法增加了温法，发表攻里治法依旧存在，但不再是无条件成立的治法。

4 结论

(1)在探索外感诊治规律的过程中，北宋伤寒家在《伤寒论》的基础上以发表攻里为核心的也是惟一的治法构建起表里诊治体系。这个体系以表证和里证为核心，因机证治、理法方药齐备;(2)北宋伤寒家以发表攻里为核心构建的表里诊治体系，是一个以经验方剂为基础的理性处方体系，在北宋时期是一个新的理论范式。刘完素、张元素等金元医家倡导张仲景方亦可治杂病，创立后世所谓刘河间寒凉学派、张子和攻邪派、李东垣补土派，或直接应用发表攻里治法及其方剂到杂病，或受到间接的影响，实际是以发表攻里为核心构建的表里诊治体系作为一个新的理论范式在杂病诊治中扩散的结果;(3)金元医家在处理表里与六经关系时存在学术争议。最终元末王履提出在表当寒温异治、在里分传经与直中，里寒当温的治法在表里诊治体系中确立，发表攻里在表里诊治体系中的惟一性被否定，由它所建立的表里证治体系随之解体。

明确发表攻里治法北宋时期在外感病诊治中的体系化、金元时期在杂病扩大以及最终在外感病中消解的过程，有利于深入认识宋金元时期伤寒学与金元各家学说之间的相互关系，正确认识这一时期的医学贡献与成果，以指导当前中医基础理论与临床研究。

［1］谢 观.中国医学源流论.福州:福建科学技术出版社，2003:38.

［2］宋·庞安时.伤寒总病论.北京:人民卫生出版社，1989:3.

［3］金·刘完素.素问玄机原病式·金元四大家医学全书.天津:天津科学技术出版社，1999:14.

［4］金·张元素.医学启源·历代医学名著全书.海南国际新闻出版中心，1996:4521.

［5］金·刘完素.伤寒标本心法类萃·金元四大家医学全书.天津:天津科学技术出版社，1999:280.

［6］李成卫，王庆国.试论中医学的构建与发展.中国中医基础医学杂志，1999，5(4):1-5.