缺血性中风从毒论治的理论与实践探讨

2012-01-25杨春霞

中国中医急症 2012年7期

杨春霞

（首都医科大学教学潞河医院，北京 101100）

缺血性中风具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点，严重危害人类健康。现代研究显示，毒邪内蕴是其发生发展的重要机制之一，而清热解毒法为主治疗本病取得较为满意的疗效，本文将从理论与临床实践2个方面对缺血性中风从毒论治进行较为系统的阐述。

1 理论基础

1.1 毒的概念及古代与现代对“毒”的认识毒的概念最早见于《说文解字》载“毒，厚也，害人之草”。原义指毒草，在古代毒被广泛地引申运用，或苦痛、或危害、或毒物等。中医古籍中对毒很多记载，如尤在泾在《金匮要略心典》记载“毒，邪气蕴结不解之谓”。喻嘉言在《寓意草·辨黄鸿轩臂生痈疖之证并治验》写到“外因者，天时不正之时毒也，起居传染之秽毒也；内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也”；清·俞根初《重订通俗伤寒论》言“火盛者必有毒”；《外科正宗·脏毒论》云“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门”。中医学认为毒有外毒、内毒之分，外毒常由六淫之邪转化，或由外邪侵犯人体，积聚体内，长久不除，积而成毒。内毒是指由内而生之毒，由于脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，病理代谢产物蓄积过多，不能及时排出而损害形体成为毒。因时代不同，对“毒邪”研究的侧重点亦不同。古代医家由于对外界自然环境不能把握，因此更注重于对外来之毒的研究，《素问·五常政大论》提出寒毒、热毒、湿毒、燥毒、清毒等，认为六淫太过，达到一定程度，对机体所造成一定的损伤，变成为毒。《素问·五常政大论》王冰注“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。《素问·生气通天论》中有“大风苛毒”；现代医学将外毒的概念加以延伸，来自细菌、病毒、紫外线、农药、放射性元素等对人体有严重损害作用的生物性和物理化学性物质的毒也称之为外毒。由于现代人的生活更倾向于情志、饮食、劳逸的失调，因此现代医家更注重于对内毒的研究。内毒多在饮食失常、情志不畅、劳逸失度、久病体衰、年老体弱的基础上形成，且形成后又反过来导致情志、饮食、体质的失调，因此，内毒是疾病产生的原因，又是疾病产生的后果，并且此因果互相转化而形成恶性循环，使原有的疾病病情加重或者在原有疾病的基础上产生了新的病证。姜良铎等［1］认为内毒的来源主要有3方面：（1）首先是人体的各种代谢废物，因为脏腑功能失去平衡和机体气血紊乱而产生各种病理产物，蕴积体内，成为危害人体健康的主要因素；（2）超出人体所需的正常生理物质，若承制失常，则亢盛为害，转化为有毒的物质，损害人体；（3）改变其部位的某些生理物质也成为一种毒。因此，内毒可以是生理物质，也可以是病理产物，它的产生是脏腑功能失调的反映。

1.2 缺血性中风“毒”的中医理论研究

1.2.1 中风病的发病特点与毒邪致病相似中风病起病迅速，变化多端，其发病特点与毒邪致病的特点相似。具体表现如：（1）毒邪发病可以侵犯五脏六腑，而中风病虽然表现为脑脉受损，但是疾病往往涉及多个脏腑，正如《医林正印·卷二·中风》形容其可以“砭肌肉，侵脏腑，贯经络，透筋骨，靡所不至”；（2）毒邪其性猛烈，致病突然，而中风病多起病较急，病情变化快，多数患者没有任何预兆的情况下突然出现头晕、昏倒等症，有形容中风的发生“如矢石之中的，若暴风之疾速”；（3）毒邪致病最易侵犯心、脑二脏器，出现神志的改变，而中风病临床症状多表现为神识昏蒙、心烦易怒、面目红赤、视物昏花等清宫被扰，元神不安症；（4）毒邪致病后，因其易损人体正气，故病程较长。而中风病容易遗留偏瘫，言语不利等症，且病情易反复发作，病程长。因此，中风病的临床发病表现具有明显的毒邪特点。

1.2.2 中风病内毒产生的病因病机中风病患者，发病多有高血压病、糖尿病等基础疾病，素体正气亏虚，阴阳偏盛，脏腑功能失调，从而产生各种致病因素。脏腑不同，病理产物有所差异。嗜食肥甘厚味、劳逸失度之人，导致肺脾气虚，水湿停聚，痰浊内生；易于烦劳、郁闷、恼怒之人，导致肝气郁结，肝失调达，气血运行不畅；年老体弱之人，其气渐衰，肾精亏虚，运血无力而产生血瘀。凡此种种，导致痰、瘀、气等病理产物，在体内蓄积，诸邪久聚为毒，阻滞脑络，壅塞脑脉，发为卒中，中风发病后，脑脉受损，气血灌渗失常，进而产生痰、瘀等病理产物。进一步损伤脑脉，如此反复，形成恶性循环，最终形成复杂的病证。由此可见，毒邪既是导致中风发病的急性诱因之一，又是导致病理基础的慢性因素，是中风发病的重要致病因素和最直接的致病环节，贯穿于中风病的整个病变过程。

1.2.3 中风病毒邪致病的特点中风病的病理因素多涉及风、火、痰、虚、瘀，一旦与毒相蕴结，多种病理因素积聚体内，久而不去，蕴积不解，即成为一种新的病邪，其具有毒邪的发病特点，而且兼有原致病因素的特征。中风病在不同的疾病时期，病邪特点亦有所差异。（1）中风病在急性期的毒邪，多为热毒，又称火毒，是以火热之邪为主要治病邪气蕴积而成，兼有火热和毒邪的致病特性，临床表现为神昏、出血、躁动、抽搐等热邪和毒邪侵犯心、脑、肝、血脉等脏器的表现。古代医家对此有类似的描述，孙思邈：“凡中风多由热起”。刘河间“中风偏枯者，由心火暴盛”。已有临床研究证明，中风病急性期患者舌苔脉象多呈热性证型，比例高达70.1%；起病呈热性者占42.50%，发病率明显高于其他类型［2］。（2）中风病在恢复期的毒邪多为痰毒、瘀毒。痰毒，由痰浊久积而成，兼有痰和毒的致病特性，痰浊内蕴，日久则凝聚成毒，痰毒相互蕴结，损及脑络，而发生中风，临床表现以头目眩晕、神昏不识、肢体麻木、言语蹇涩、口苦、舌苔黄腻等为主要特征；瘀毒，由瘀血日久蕴结而成，兼有瘀和毒的致病特性，瘀毒阻滞脑络，出现神志改变，阻滞经脉，表现为疼痛麻木、舌质暗淡伴有瘀点瘀斑。

1.2.4 中风病毒邪论的诸家观点近年来，毒邪致中风病正逐渐成为中风病研究新的热点和视点。邹忆怀［3］认为在中风病的发病过程中，痰浊、瘀血是1级病因，痰瘀致病后，阻滞脑脉，病久化生毒邪，因此毒邪是中风病的2级病因，其重要的病机特点是继发性。常富业等［4］认为中风病是多种内外病因不断积累和正衰积损的必然结果。外邪、饮食、情志、劳倦等致病因素不断积累，久积成毒，毒邪阻滞经络，损伤脑脉，而致中风，因此，积毒和积损是中风病理演变过程的基本病机。王永炎院士［5］在毒邪致中风病的病机假说基础之上，进而提出“毒损络脉”的重要学说。王氏认为毒邪致病的靶向器官和途径是络脉，当其损害脑络时，导致脑络破损，经络、气血瘀滞不通，脑脉、神机失养，而出现神昏、肢体麻木、言语不利、半身不遂等症状，这些理论研究同时也为清热解毒法治疗中风病的提供了重要的理论基础。

2 临床研究

从毒论治缺血性中风病，不仅有一定的理论基础为指导，更有其丰富的临床实践为依据。近代医家逐渐认识到毒邪在缺血性中风病中发病机制，因此，解毒法正逐渐成为缺血性中风的重要治法之一。

针对热毒致病的病机特点，有的医家直接应用清热解毒治疗缺血性中风，如以清开灵、醒脑静注射液为主，运用于中风病急性期的治疗，效果显著。其中清开灵注射液主要含有牛黄、水牛角、金银花、栀子、黄芩、板蓝根等药物，醒脑静注射液主要含有牛黄、黄连、栀子、郁金、冰片等药物，都具有清热泻火解毒的功效，在急性缺血性中风的治疗中取得了很好临床疗效，为缺血性中风毒邪论提供了有力的临床支持。现代实验研究采用体外胚神经细胞培养技术，研究清热解毒方药血清对正常以及缺氧状态大脑神经细胞的影响，实验结果表明，清热解毒方药具有神经细胞保护作用［6］，能够抑制细胞凋亡的发生，清除自由基，促进神经细胞代谢，保护神经细胞超微结构等。李澎涛等［7］提出清开灵注射液有效组分缺血损伤神经元具有确切的保护作用，能够增强神经元抵御缺氧能力，稳定受损神经元功能，并且可以促进星形胶质细胞产生。张万增等［8］提出醒脑静注射液有效成分较其他神经保护药物更易于通过血脑屏障，从而直接作用于神经细胞而发挥作用，通过抑制缺血再灌注诱导的脑神经细胞凋亡，从而改善脑循环，减轻脑水肿、保护脑细胞、减少中风面积、缩短昏迷时间，达到调节中枢神经系统平衡的作用，此结论与尤可等［9］的研究结论相似。鲍益铭［10］在应用西医常规支持疗法的基础上，用黄连解毒汤加味治疗脑血管意外，临床观察结果统计显效率64.4%，总有效率82.2%，此结论与日本学者的研究结果相似。林兴栋［11］在中风急性期治疗中选用具有清热解毒活血作用的的苦碟子注射液作为治疗组，而具有单纯活血化瘀的血塞通注射液为对照组，通过对比治疗前后两组间临床症状的改善以及相关的实验室指标的变化，总结得出清热解毒活血法在中风急性期较单纯活血化瘀法具有更好的疗效。

另有医家认为中风后痰、瘀、热、毒、腑实常相兼为病，可产生瘀毒、热毒、痰毒等，这些毒性病理产物，不仅参与脑神经元损伤链的病理过程，而且是中风病病情险恶难以治愈的关键。它们与毒邪既有区别，又有联系，必须分清诸邪成毒后的病机关键，才能有的放矢，切中要害。故在治疗与用药方面以解毒为大法，治疗应祛瘀解毒、化痰解毒、清热解毒及通腑解毒等法互相配合，辨证应用，痰瘀祛除，腑气得通，则毒得以消失。刘向哲等［12］认为中风病毒邪产生的物质基础是痰，病机是痰毒闭窍阻络，并据此自创解毒护脑法，而临床疗效显著。魏江磊［13］不仅提出了清热解毒为治疗中风病的大法，并将此法细分为3个方面，即清心疏肝以绝毒源、清热泻火以轻毒势、调气通腑以排毒邪，这对于指导中风病的治疗很有意义。余勃等［14］提出痰瘀互结是缺血性中风的重要病理因素，治疗上应痰瘀并治，以化痰祛瘀为法，痰瘀以除，内毒得清。韩景献［15］运用具有益气养阴、化瘀解毒作用通塞脉片治疗缺血性脑血管病，在运动、语言功能和近事记忆力、智能方面疗效优于脑安胶囊。毛秉环等［16］自拟益气活血解毒汤治疗缺血性中风，疗效满意，证实了中风病存在虚毒夹杂的病机。王永炎［17］院士等通过临床观察，发现中风病急性期的患者均有其共同的临床表现特征，如大便秘结或不通、口气臭秽、舌红、苔黄厚而腻、脉弦滑而大等症，因此认为痰热腑实为其重要的证候，应以通腑实、化痰热为法，以清除内生之毒，临床验证疗效确切。凌方明等［18］认为通下法可排除毒物，降低过高的颅内压及血压，减轻脑水肿，因此运用具有祛痰化瘀通腑作用的脑毒清颗粒治疗急性脑梗死，从而清除脑内瘀毒、热毒、痰毒和腑毒（肠源性毒素）等“内生毒邪”，疗效满意。