王小云教授异病同治治疗妇科疾病临床经验*

黄旭春

（广东省中医院，广东 广州 510105）

王小云教授是广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后协作导师，全国名老中医药专家学术经验继承人，30余年来一直从事妇科生殖内分泌疾病的中西医临床研究。王师熟读经典，承古而不泥古，结合现代社会女性工作生活现状，认为女性发病，多源于肝肾，连及他脏，发而为病。其采用补肾疏肝法治疗绝经综合征及经前综合征，异病同治，获得较好疗效。笔者有幸师从王小云教授，现将相关经验总结如下。

1 理论基础

1.1 女子以肾为本 《内经·素问》有云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通太冲脉盛，月事以时下，故有子……女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。青春期，因肾气盛、天癸至，故月经来潮，育龄期，肾气充盛，消长盈亏，经调而子嗣，更年期，天癸渐绝，经断无子，说明女子一生根本始于肾、终于肾，与肾的盛衰密切相关，同时肾又为冲任之本，气血之根，《冯氏锦囊秘录》说“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也”。王教授认为，女子一生，如经文所云，青春期肾气渐充，若先天不足，后天失养，则肾气不充，育龄期经历产、育、乳，若调养不及，则肾气亏虚，而到了更年期，肾气渐虚，以上种种，致天癸不足，冲任失调，气血失和，表现为月经失调（包括经前综合征）、绝经前后诸证等。

1.2 肝肾同源 女子以肝为用，经前综合征、绝经综合征发病均与肝肾有关。肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏，肾藏精，肝藏血，精血同源而互生，同为月经的物质基础，肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合共同调节子宫，使藏泄有序，经候如常。若肾阴不足，不能化血养肝，引起肝阴亏虚，而肝脏体阴而用阳，肝阴不足，则肝易失柔和条达舒畅，日久易郁而化火，肾虚，水不涵木，肝火也易上炎，患者常表现为烦躁易怒，或郁郁不乐；同时女性属阴，偏于情感，如《备急千金要方》所言“女子嗜欲多于丈夫，情感病倍于男子，加以慈恋爱憎，妒忌忧惠，染着坚牢，情不自抑”。而五脏中肝主疏泄，具有调畅情志功能，现代妇女精神负担较重，容易情志偏颇，肝气郁结，长期不解致使人气血逆乱为病，在经行前后发为经前综合征，围绝经期则发为绝经综合征。

2 治法应用

2.1 补肾疏肝法治疗绝经综合征 王教授认为，更年期的女性由于处于特殊的年龄阶段。肾虚是该病的基本证型，在此生理转折时期，受内外环境改变的影响，易导致肾阴阳失调而发病。肾中藏真阴而寓元阳，“为先天之本”，故肾阴阳失调，每易波及其他脏腑，肝肾精血同源，关系密切。更年期妇女肾阴不足，不能化血养肝，引起肝阴亏虚，而肝脏体阴而用阳，肝阴不足，则肝易失柔和条达舒畅，患者常表现为精神紧张，或郁郁不乐；肝失条达，日久易郁而化火，肾虚，水不涵木，肝火也易上炎，患者常表现为烦躁易怒、胁肋胀痛等症。王教授指出《景岳全书·妇人规》所言“妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可懈”，说明女子平素易抑郁，加之更年期妇女处于生理转变期，肝气更易郁。当代研究也证实绝经综合征患者多存在明显的心理问题。治宜滋养肝肾、疏肝解郁。常用药物：白芍、山茱萸肉、女贞子、郁金、柴胡、香附、素馨花、木香、青皮等。若患者肝气素旺、阴虚阳亢，则应在滋养肝肾的基础上，兼顾平肝泻火，药用鳖甲、龟版、代赭石、石决明、钩藤、合欢花、磁石、牡蛎、龙骨等。但强调以补肾柔肝为主，因肝为刚脏，体阴而用阳，肝精血充足，适当予以少量疏肝之品，即能达到疏泄肝脏的目的。同时王教授在长期的临床实践中，提出“心身同病，当以心身同治”，发明了中医情志疗法四步法，予“以情胜情法”加之语言疏导，且经临床观察此法能较好地改善更年期妇女情绪障碍，比单纯药物治疗起效快，疗效更稳定。

病案：张某，女性，48岁，2003年3月15日就诊。患者2001年12月至2002年5月因生活中连续不幸事件的打击，导致情志抑郁，继而出现严重失眠，无法入睡，纳差，头晕，头痛，健忘，心悸怔仲，烦躁不安，易恐慌，对生活失去信心，有自杀倾向，症状进行性加重，曾在外院精神科就诊，给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。上述症状未能改善，又见舌质暗，苔薄白，脉沉细。辨证属于肝肾阴虚，兼有肝气郁阻，治以滋养肾阴、疏肝柔肝、宁心安神，以逍遥散合六味地黄九加减：柴胡9 g，白芍15 g，郁金12 g，当归 9 g，生地黄 15 g，山茱萸肉 6 g，茯神 15 g，丹参 10 g，酸枣仁15 g。服药同时，给予中医情志治疗第一步，了解患者的发病症结，并针对病因进行深入劝导，使患者重新树立生活信心。服6剂后，患者精神有所好转，头痛、恐慌、心悸症状明显改善，睡眠时间较前延长，但质量仍较差。继用上方加入夜交藤15 g，以加强安神之功，并进行情志治疗的第二步，引导患者进行宣泄，患者大哭后的当晚，睡眠明显改善。又服6剂后，给予中医情志治疗“喜胜悲忧”，调动患者的正性情绪，患者精神好，常有微笑，主动与外人交谈，余症明显改善。患者积极参加病友互动组，巩固了七情正性效应，又服二诊方数剂后，患者精神良好，无心慌心悸、恐慌、头痛等，能主动看电视，出门散步，轻松与人交谈。嘱患者坚持服杞菊地黄丸，至今未再复发。

2.2 补肾疏肝法治疗经前综合征 经行前后诸症，现代医学称为经前综合征，是以妇女在黄体期周期性出现躯体、精神以及行为方面改变，月经来潮后，症状自然消失为特征，严重影响妇女的身心健康及生活质量，王教授认为，育龄期妇女的生活和社会压力较大，易受情志因素的困扰而出现反复持久的情志异常，影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结或升泄太过。反之，肝失疏泄，也会影响情志的变化，从而形成恶性循环。而肝肾同源，肝郁日久，势必耗及肾脏，导致肾虚，同时肝木克脾土，肝木太旺，也容易脾虚不足。在治疗方面，王教授主张疏肝法为主兼以补肾。本病症状常以肝郁的烦躁，经前乳胀为主，但因病情日久，常有累及先天之肾不足，故治疗以疏肝补肾，常用香附、柴胡、赤芍、牡丹皮等以疏肝活血，以女贞子、旱莲草等兼养肝阴，以熟地黄、山茱萸肉、川断、菟丝子、覆盆子等以补肾，因肝为刚脏，易柔不易过度攻伐，因病程日久，必然肝阴血不足，兼肾精亏虚，补肝肾后精血旺盛，自然肝脏本身疏利气机的功能会恢复大半，犹如建高楼大厦，必先打好地基，补肾以疏肝，则疏肝力度明显增强，有四两拨千斤之妙。

病案：患某，女性，28岁，经前烦躁易怒1年余。月经规则，27 d 1潮，7 d干净，量中等，色红，血块+，痛经，经前下腹隐痛明显，经前乳胀，烦躁易怒，易与家人吵闹，影响至家人关系，时有怕冷，余无特殊不适，末次月经：2007年4月29日。已婚，孕1产0流产1，现未避孕，有生育要求。纳眠可，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉右脉沉，左脉弦细，左尺脉弱。查性激素6项基本符合卵泡期改变。B超子宫双附件未见异常。西医诊断：经前综合征。中医诊断：月经前后诸证（肝郁肾虚）。治以补肾疏肝，方用：熟地黄 15 g，川续断 15 g，菟丝子 15 g，覆盆子 15 g，香附10 g，赤芍15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g。 中成药：舒肝胶囊，适当配合中医情志疗法，服药1周后，月经5月27日来潮，经前乳胀、烦躁较前明显缓解，现偶觉耳鸣，大便偏稀。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，左尺脉弱。治疗继续予以补肾疏肝，佐以健脾。四诊后患者月经来潮时肝郁症状基本消失。王教授特别指出，肝郁的治疗不能一味疏肝解郁，一定要养肝阴，柔肝体，才能体现肝用。另外，在经前期综合征的治疗中，可以结合中药调周法，能起到更好的效果。