逍遥散合甘麦大枣汤加减治疗心脏神经官能症临床体会

2012-01-25弓瑞芳张景凤

中国中医急症 2012年7期

弓瑞芳张景凤

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

心脏神经官能症是一种以心血管功能性相关障碍为主要表现的临床综合征，常见心悸、心前区疼痛、胸闷气短、呼吸困难、头晕失眠多梦、手足发冷、多汗及其他系统功能不适等植物神经功能紊乱症状，患者一般多无器质性心脏疾患，但症状严重者影响工作和生活。目前本病病因尚不明确，多认为可能与体质、神经、行为、外周环境、遗传因素有关。中医学无心脏神经官能症的病名，其临床表现可归属 “惊悸”、“怔忡”、“胸痹”、“失眠”、“不寐”等范畴。

1 病因病机

中医学认为，本病多因情志因素引起，郁怒不畅、肝失调达，而致肝气郁结，伤及脾土，脾失运化，气血生化乏源，心失所养，神失所藏，故属肝郁脾虚血虚、心神失养证。心主血，肝藏血，脾统血，肝脏体阴而用阳，情志不舒导致肝郁而木不疏土，木失冲和，肝失疏泄，气机郁滞，伤及心脾，脾土不运，水谷精微不能化生为气血，致心血虚衰；血虚不能濡养心脏而发为胸闷、心悸，怔忡；不能上荣脑窍发为失眠，健忘；心伤则阴血暗耗，神不守舍；精血同源长期阴血暗耗导致肾阴不足，出现潮热盗汗、颊赤、口咽干燥等症状。根据女性生理病理特点及社会心里环境因素影响，本病女性多见。《内经》云“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。女子以血为本，经、孕、产、乳失血耗血过多，机体常处于血虚不足，气偏有余的状态，情绪易波动，导致肝郁血虚脾虚，心肝脾失养。

2 逍遥散、甘麦大枣汤方药由来

逍遥散出自《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。方药：甘草，微炙赤，半两；当归去苗，锉，微炒；茯苓，去皮，白者；芍药、白术、柴胡，去苗，各一两。右为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候”［1］。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服，亦补脾气”［2］。逍遥散疏肝解郁，养血健脾，治疗患者胸闷，两胁肋痛，头晕目眩，口燥咽干，神疲食少等证属肝郁血虚脾虚，甘麦大枣汤养心安神、和中缓急，治疗妇人脏躁。二方合用能改善心脏神经官能症患者一系列植物神经功能紊乱症状。

3 治疗

本病病位多在心肝脾，为木郁而不调达，肝病传脾，脾失健运，运化失职，不能生血，血虚不能养心，发为诸症，故临床上多见心悸、心前区不适、胸闷气短、头晕、失眠、多梦等一系列肝郁血虚脾虚、心神失养的症状。治疗应以疏肝健脾养血、养心安神为主，方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。主药：柴胡10 g，白芍10 g，当归 15 g，白术 10 g，茯苓 10 g，薄荷 10 g，郁金 15 g，丹参20 g，浮小麦30 g，大枣5枚，炙甘草10 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；白芍酸苦微寒、养血敛阴、柔肝缓急；当归甘辛苦温、养血和血；白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实土以御木侮，且能化生营血；薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；小麦补心养肝、除烦安神；配甘草大枣益气和中、润燥缓急，偏于甘润平补，养心调肝；郁金、丹参行气解郁、活血止痛。诸药合用，共奏疏肝健脾、养血柔肝、养心安神、行气解郁止痛之功。

根据患者情况随症加减，肝火甚者加山栀、牡丹皮清肝泻火除烦；失眠者加远志、酸枣仁、夜交藤、龙眼肉以养血宁心安神；骨蒸潮热、盗汗者加熟地黄，鳖甲滋阴养血清虚热；心悸动甚者加生龙骨、生牡蛎镇静安神；月经不调者加益母草、桃仁、红花活血化瘀调经。此病在临床中需与器质性心脏病以及有心脏方面表现的其他疾病相鉴别。

4 典型病例

邓某，女性，46岁。主诉“心悸胸闷半年，加重1周”。多因情志不遂出现胸闷，憋气不适，偶有头晕，无心前区疼痛，无头痛、恶心呕吐，自觉乏力，情绪易激动，夜间难以入睡，睡中梦多，纳可，大便溏，小便正常。舌淡暗，苔薄微黄，脉弦细。1年前因子宫肌瘤行子宫切除术。查体：血压125/80 mmHg；心率80次/min；心电图示窦性心律，ST段未见明显异常；心脏彩超示未见明显异常。诊断为心脏神经官能症；中医辨证为肝郁血虚证。治以疏肝解郁、健脾养血安神。方用逍遥散合甘麦大枣汤：柴胡6 g，黄芩 10 g，白芍 10 g，当归 15 g，白术 10 g，薄荷 10 g，郁金 10 g，丹参 10 g，远志10 g，浮小麦 30 g，大枣 5枚，炙甘草 10 g。每日1剂，水煎分2次服，3剂后患者心悸胸闷明显好转，但情绪仍易波动，寐差，加酸枣仁 20 g，刺五加 10 g，玫瑰花10 g，5剂后情绪好转，睡眠好转。继服4剂，诸症消失。