杨志旭中医诊疗思路体会

邱 实 指导 杨志旭

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

杨志旭教授从事中西医结合临床及教学工作20余年，致力于急危重症患者治疗的同时，潜心研究中医诊疗，其观点源于中医经典著作，集诸家经验，经继承创新，形成了自己的临床风格。笔者跟随杨志旭教授学习3年，对其中医诊疗思路有些许体会。

1 理论认识

《内经》是集医学、哲学、伦理学等于一体的，我国古代较早的一部医学典籍。对《内经》影响最大的是《周易》，《内经》中的认识论及方法论等问题都可溯源于《周易》，在过去常有“医易不分”一说。《周易》中的哲学思想极大地影响着中国医学思维，阴阳、寒热等方面成为了多数医家在诊治时所考虑的重点。杨教授认为《周易》中所体现出的动静、制约是保证一个体系和谐存在的基础，在历代医家的理论及临床中都得到了印证，无论用于中医亦或者西医的临床诊疗都是合适的。

1.1 动静 《易经》的“易”，其含义包括“变易”和“不易”，“易者，变易也，不易也，简易也”，实际是动静的对立与统一。《易·系辞》曰“动静有常，刚柔断矣”。《素问·阴阳应象大论》曰“积阳为天，积阴为地，阴静阳躁。阴生阳长，阳杀阴藏”。阴阳相对，静躁相对，此“躁”可解为“动”［1］。 清·王莘农《医学一贯·万病一源说》云“动则生阳，静则生阴”。皆说明了动静之说是一种基础理论，任何对立的两方面实质上都可以是动静变化现象。气是构成世界的基本物质，也是构成人体并维持生命活动的基本物质，气的运动构成气机。《内经》云“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。说明了气机的升降出入是人体生命活动的形式之一。《素问·六微旨大论》指出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，《素问·至真要大论》等又指出“清静则生化治”及“静则神藏”，这说明人体气机升降出入的绝对运动和相对静止都是新陈代谢保持生理活动所必需的［2］。一旦气机动静紊乱，将会导致疾病的产生。对患者进行诊治除考虑寒热虚实等因素外，动静应当放在更重要的位置。动静之说历代医家进行过一定的阐述，理论理解不困难，但是动静的判定则相对较困难。如在大量出血的时候，气随血液的突然流失而急剧脱散，从而形成气血并脱的危重病理状态，此时在大量的输血补血的同时，应补气固气，气为血帅，气血相生，对气随血脱之证应以固为主以静制动。再有久病入络者，叶天士提出“经主气、络主血”，络脉阻滞不通，而至久而不愈，临床表现为患处刺痛，固定不移，舌暗，脉涩不畅为静，应予通络为动。中药在药物学上也可分为“动药”及“静药”，动静药性是中药药性理论的重要组成部分，有部分医家认为药物的动静属性主要依据药物的四气五味及升降浮沉来划分。杨教授认为药物动静属性的划分，主要依据药物作用于人体后气机的“走”与“守”。正如《景岳全书》所说“静者守而动者走”。在对患者施治时，亦应注意动静结合，无论治疗方法以及药物组方上都应施之以用。例如补气药黄芪与人参的使用：黄芪可以补气升阳，脱毒排脓，畅达营卫之气机，推动气机走于表；人参安神，大补元气，复脉固脱，补而不动，凸显了“守”之义；“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血滞”，故在补益气血、脱毒生肌时多用黄芪，在治疗大病或久病，或血脱致气脱而出现短气神疲，周身乏力，肢冷，汗出而多，脉微欲绝等症时则用人参。

1.2 制约 《周易》的64卦体现出了世界万物之间相互制约的关系，要在相互制约的基础上才可以长久的维持一个稳定的状态。如既、济卦的水火互制，泰、否卦的乾坤交感，都是制约关系的朴素萌芽。《内经》中阴阳的对立制约也是对中医学中制约关系的明确阐述，有了相互制约才不会因为某一方太过而打破机体的稳态。自然界一切事物或现象都存在着相互对立的阴阳两个方面，如上与下、左与右、动与静、出与入、升与降、寒与热、水与火等，这些相关的事物是对立制约的。人体也不例外，制约双方任何一方失常都会导致疾病的发生，如《素问·阴阳应象大论》说“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。在治疗方面，不外乎“热者寒之”、“寒者热之”、“虚者补之”、“实者泻之”诸原则。除此之外在药物组成上，自张仲景《伤寒杂病论》即有方药反佐的配伍形式及原则，此亦乃制约原则非常重要的体现。反佐的配伍形式，可以避免组方因某一种药性太强而导致药物的不良反应发生或者服药后的不适感（如过寒凉、过辛温），从而增强患者的依从性，也可以使药效更加持久。例如小青龙汤中麻黄为辛开、升浮之品，功能发汗解表。五味子乃酸收之品，可防麻黄等耗散肺气之弊。以敛佐散，可以防其宣散太过，耗损正气，并且相互制约。麻黄宣散的力量强于五味子收敛的力量，可以使宣肺的功效更持久。再如左金丸为泻肝火正剂，方中黄连降逆止呕，为大苦大寒之品，能入心泻火，心为肝之子，心火清则肝火自平，少佐辛温之吴茱萸，以其辛温防黄连苦寒直折而呈现火盛格拒的反应。其余还有以补佐泻等法，不在赘述。概而言之，动静和制约最终都走向平衡。《易传》认为“物极必反”。特别是对于危重症患者来说，面对单一或多脏器功能衰竭，各方面的平衡关乎于患者的生命，就显得尤为重要。生理上，维持平衡是生命机能的重要环节；病理上，查找打破平衡的因素成为诊断的关键，提供条件恢复各方面平衡成为治疗疾病的宗旨。

2 病案举例

袁某，男性，50岁。主因“反复咳嗽20余年，喘憋10余年，加重7 d”由急诊以“重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，支气管扩张”于2011年11月23日收入ICU。入院症见：患者神清，精神差，气管插管，呼吸机辅助通气，时有咳嗽，痰多，仍感喘憋不适，口唇干裂，留置胃管、尿管，纳差，大便困难，夜眠差，双下肢不肿。查体：神清，精神差，气管插管，呼吸机辅助通气。口唇轻微紫绀。颈静脉充盈，胸廓略成桶状，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及痰鸣音。心界不大，心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脏肋下2横指，剑突下1横指，无明显压痛，肝颈返流征（+），脾肋下未触及，移动性浊音（－），腹部叩诊鼓音，双下肢不肿。右侧背部可见1长约30 cm手术瘢痕。神经系统未见异常。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：肺胀，痰瘀互阻、肺肾两虚。予头孢哌酮舒巴坦3.0 g入液静滴，每8小时1次；去甲万古霉素0.4 g入液静滴，每12小时1次。中医治以宣肺化痰、降气平喘，药用：生麻黄 10 g，杏仁 12 g，五味子 10 g，地骨皮 12 g，白芷12 g，瓜蒌 15 g，竹茹 10 g，丹参 15 g，路路通 10 g，生黄芪 20 g，黄芩 15 g，生地黄 10 g，山药 20 g，小茴香 10 g，白果 8g。4 剂。 药后患者喘憋明显好转，试脱机成功后拔除气管插管，情况稳定，间断予无创呼吸机辅助通气，时有咳嗽，咯黄黏痰量多，间断鼻衄，舌红苔薄，脉弦滑。在前方的基础上去丹参、路路通，加丝瓜络10 g，炒白术15 g，厚朴10 g。4剂。药后患者只在大量活动后略有喘憋，痰较前减少，情况稳定。

按：患者既往体弱，有支气管扩张、肺大泡病史，右侧中下肺叶切除，喘憋严重，咳嗽且痰黄质黏量多，辨证属肺肾两虚、痰瘀互阻。首方以宣肺平喘为主，麻黄、杏仁配伍，一宣一降，畅通气机，五味子敛肺平喘，麻黄佐以五味子，以敛佐散，一散一敛，一动一静，制约反佐，防其宣散太过，耗损正气，麻黄宣散的力量强于五味子收敛之力，使宣肺的功效更持久。清·沙玉书《医原纪略》总括性指出“治病之理，用开必少佐合，用升必参以降，用降必少升，用温佐凉，用补佐泄，其机方灵，即阴阳相须之道也”。反佐配伍的目的，亦不外乎取利避弊，制约药性之偏。患者久病，病情较重，生黄芪、白术制约麻黄防耗气太过，《本经》中提到“黄芪味甘，微温，主痈疽久败创，排脓止痛，大风痢疾，五痔鼠，补虚，小儿百病”，升阳排脓走于表为动药；“人参味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目、开心、益智”，补益安守为静药。黄芪可以补气升阳，脱毒排脓，畅达营卫之气机，推动气机走于表，患者虽为重症但不是脱证，并存在肺部感染，故此处用黄芪而不用人参。地骨皮清热凉血益阴，白芷辛温散寒排脓，一收一散，亦为一静一动。黄芩、生地黄入血分清血分热。丹参、路路通活血通络，小茴香行气，为动药。山药滋阴生津、补脾养胃，固护中焦为静药。瓜蒌、竹茹清肺化痰，白果畅通任脉，畅达全身气机。

［1］陈锦荣.中医动静学机理初探［J］.中国医药学报，2000，15（增刊）：432-434.

［2］李益生.论《内经》“动静相宜”、“因人因时制宜”的养生原则［J］.江苏中医药，2003，24（5）：4-6.