持续性植物状态患者护理体会①

2012-01-25徐建秀

中国康复理论与实践 2012年11期

徐建秀

持续性植物状态(PVS)是指严重脑损伤经过一段时间后，仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态，又称睁眼昏迷、植物性昏迷、植物人[1]。尽管目前对PVS的治疗手段及方法多种多样，但尚缺乏特效治疗，很多患者存在多种功能障碍[2]。护理此类患者难度大，做好护理需要有一定的技巧。本院自1975年开始正式收治护理PVS伤残军人，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本院休养病房收治PVS患者5例，均为男性，急性期在部队医院治疗，呈持续植物状态后转入本院疗养。

病例1，62岁，1972年因颅内右内囊部出血，手术后患者双目失明，呈植物状态，于1975年转入本院。患者大小便失禁，有癫痫发作史，长期服用鲁米那及苯妥因钠控制。

病例2，57岁，1979年重度颅脑战伤，手术后呈植物状态，于1986转入院时带有鼻饲管，留置导尿管。入院后1年内经吞咽训练、排尿训练后逐渐拔除。

病例3，58岁，1978年脑干损伤手术后呈植物状态，1983年转入本院。患者大小便失禁，吞咽困难。

病例4，46岁，1992年脑外伤后硬膜下血肿，开颅术后呈植物生存状态，于1995年转入本院。入院时患者大小便失禁，鼻饲，气管切开后插管。现每日口腔护理，更换气管插管，必要时雾化吸入。已拔除胃管，每日流质饮食，自行吞咽。有癫痫发作史，长期服用苯巴比妥和苯妥因钠控制。

病例5，39岁，2000年因车祸致重度颅脑损伤、原发脑干损伤、植物生存状态，于2011年转入本院。大小便失禁，吞咽困难。

患者均长期住院疗养，每日给予基础护理和生活护理，无特殊治疗。疗养期间5例均出现肺部感染，泌尿系感染3例。目前，所有患者均未留置尿管，无压疮，无鼻饲管。

2 护理方法

2.1 实施整体护理由责任护士按照护理程序因人而异地以“护嘱”形式制定24 h护理计划，把每日要完成的工作，如喂食、口腔护理、生活护理、皮肤护理、二便护理、良姿位摆放、静脉输液及床边肢体康复训练等，按时间顺序制成日工作表，护士根据计划及质量标准逐项完成。责任护士定期检查反馈患者的护理质量。PVS患者无语言表达能力，责任护士巡视观察病情显得尤为重要。每次巡视应密切观察患者的神志、面色、皮肤、生命体征、呕吐及大小便次数、颜色，以便及早发现病情变化，及早防治。

2.2 刺激性护理 ①声音刺激：护士护理PVS患者时，要以满腔的爱心与患者沟通，进行每项基础护理或生活护理时都要不断与患者讲话聊天；通过耳机刺激听觉每次约0.5 h，每天2～3次，达到促醒、激活大脑皮层功能区，促进意识的恢复的作用；现有1例患者交谈中能够模糊地叫“阿姨”，1例会发出“呵呵”笑声。②按摩刺激：坚持皮肤按摩，特别背部、关节周围的按摩每日2次，对2例体质健壮的患者由护理员抱起坐在床边，每次10 min，每天2次，以保持肌肉张力，促进肢体血液循环。

2.3 吞咽护理 5例患者均已拔出胃管，留有不同程度吞咽功能障碍。在喂食时，首先应取利于进食的体位。对于吞咽障碍的患者，90°坐姿是最佳的进食体位，可最大程度地保护气管。进食后保持此体位30～60 min，可防止食物反流，且容易引起吞咽反射[3]。其次是喂食方法，对于刚刚拔出胃管不张嘴的患者，可用压舌板将其嘴扳开，用匙子先喂一口凉开水，刺激其张口，张口后即可喂食，中间不能间断，以免患者又不张口。对于因刺激因素引起紧张而出现不张嘴的患者，不要强行将嘴扳开，应先暂停喂食，给予适当按摩，使患者放松后方可进行喂食。患者能够张口后要注意进食的一口量，每次摄入食物约3 ml；一口量过多，食物会从口中漏出，或引起咽部食物残留导致误咽；过少，刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。喂食时尽量把食物送至舌根，用匙背将舌头稍稍下压，以引起吞咽反射，促进食物吞咽。注意检查口腔内有无食物残留，须证实食物完全咽下后再继续喂食。进食后抬高头部预防胃返流[4]；进食前后30 min内禁止吸痰、翻身拍背等操作。定时进行口腔护理，防止下呼吸道感染。

2.4 二便护理 PVS患者因长期卧床，胃肠功能低下，肠蠕动慢，常出现便秘。通常采用简易通便法进行通便：开塞露2～3支塞肛，隔日1次。每次便后，用温水清洗肛门周围皮肤，同时给予足够的蔬菜和水果(均打成糊状)，可适当饮用酸奶，以补充乳酸菌。如患者出现腹泻，首先应保证身体温暖，给予易消化的食物，并保证水分充足。

5例患者均使用下接尿壶或排气后保鲜袋结扎接尿。保持局部皮肤清洁干燥，每晚常规给予温水清洗会阴部。每日饮水不低于1500 ml。

2.5 皮肤护理建立预防压疮翻身卡，患者卧床每2 h翻身1次；翻身时，先抬起患者身体，再移动位置，用力均匀适当，不可强行拉、拽等；由体力强壮的护理员在护士指导下完成。床上擦浴每周1次，用50%酒精按摩骨隆突起部位，及时更换污染的床单、被服。患者平躺时，床头抬高不超过30°；半卧位时床头抬高5°～30°，如达到45°，患者易滑动，骶尾部剪切力增加，易形成压疮[5]。每周1次为患者修剪指、趾甲；眼睑不能闭合者，轻轻按摩双侧眼睑及眼周皮肤，每日2～3次，必要时双眼涂抗生素眼膏，用生理盐水湿纱布覆盖。5例患者没有发生压疮。

2.6 营养护理 PVS患者的饮食必须是高营养的混合匀浆。由于流质食物在胃里停留时间短，不能产生充盈-排空的生理过程，长时间食用会导致胃萎缩。本院休养科有专人负责配置食物，配制原则：保持清洁，按需配制，现用现配，把充分的营养素加入米、面、蛋、菜等，搅碎制成稠厚的匀浆，每天4次，每次入量400 ml左右。

2.7 肺部感染的护理病室朝阳，以保证充足的日照；病室每日通风2次，以保持室内空气清新；室内温度保持在18℃～22℃，空气湿度50%～60%。给患者翻身时，用手轻轻叩打背部，使痰液松动，易于咳出。保持呼吸道通畅，及时吸尽口鼻腔分泌物，防止误吸。

对气管切开患者，清洁、煮沸气管内套管早晚各1次；为防止套管摩擦皮肤及保持清洁，每天更换2次颈部敷料。吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。选择外径不超过气管内径1/2的吸痰管，边旋转边吸引，动作要迅速、轻柔、准确，效果确实，严格无菌操作。每日2次超声雾化吸入湿化气道，同时做好套管外口敷料的湿化：用一次性注射器抽取湿化液均匀洒在覆盖于气管套管口的干纱布上，随干随洒，加强湿化效果。湿化液通常选用无菌生理盐水。