重症监护室对多发伤的抢救体会

张呈祥 候 明 宋 玉

(青海大学附属医院急救中心重症监护室，青海 西宁 810001)

临床上通常将合并有休克和脏器损伤，常见于交通事故，在交通事故致死的患者中，骨关节损伤颅脑损伤胸部损伤腹部损伤分别为5%、7%、3%、2%。本院自2010年1月至2010年12月收治多发伤106例，其中26例为重度骨盆骨折伴其他器官损伤，经及时诊断、积极抢救，治愈患者远期效果较好。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组106例患者多发伤，其中男80例，女26例；年龄22～70岁，平均37.2岁；其中交通事故伤80例，重物砸伤12例，高空坠落伤14例；伤后1～16h入院。56例均伴失血性休克。其中并发泌尿系统损伤18例，直肠、肛门及会阴损伤2例，合并脊柱、四肢骨折21例，肺挫裂伤38例，脾破裂26例。

1.2 救治措施

所有患者入院后立即行深静脉插管，给予输胶体、输血等复苏治疗，密切监护，同时行相关检查，必要行头颅腹部CT以进一步明确诊断。本组50例合并腹腔内脏损伤，46例行剖腹探查，其中脾破裂 26例，肝破裂6例，胰腺损伤6例，直肠破裂12例；泌尿系统损伤8例，其中膀胱破裂6例，尿道断裂2例。骨盆骨折26例。

2 结 果

106例患者6例死亡，100例痊愈。全部病例中，随访1～36个月。腹腔脏器、直肠、尿道损伤者经相应治疗均痊愈。

3 讨 论

多发伤治疗应及时。全面检查，血液动力学不稳定的多发伤患者，积极损伤控制多发伤休克的一个特点是低血容量休克可能与心源性休克同时存在，严重低氧血症发生率高，发病机制错综复杂，易发生各种并发症，肺部感染、消化道出血、呼吸窘迫综合症、多系统器官功能衰竭，这些紊乱相互影响，形成恶性循环。如能及时手术可阻断这些恶性循环，使患者摆脱危重状态。但手术本身也是一种创伤，手术方式应全面衡量。合并其他伤脾、肝、肾、肠等脏器破裂及血气胸常需手术探查[1]。此外，我们还体会到 重型脑创伤有严重脑功能障碍，而且因多发脑挫裂伤和脑水肿，弥漫性轴索损伤和原发性脑干伤、颅内血肿、继发性脑水肿，使颅内压急剧升高、脑疝形成而导致死亡，交通肇事伤、坠落伤，是造成患者死亡的主要原因，早期诊断、有效治疗防止脑水肿、控制恶性高颅压，实施颅内压检测，辅助亚低温治疗是救治关键，对严重胸外伤伴多发伤患者，要将院前急诊室手术室重症监护室的急救一体化，确保创伤患者在受伤后1小时内得到有效的治疗，提高创伤治疗的质量，合并腹部闭合性外伤，不要忽视腹膜后血肿，因解剖置深，缺乏特异性临床表现，术前确诊非常困难，多作为腹部伤合并症。以下情况因腹穿抽出不凝固血液而易误诊为腹腔内脏损伤出血而误行剖腹探查术，值得注意，骨盆骨折所致的盆腔腹膜后血肿，当该血肿较大时，有时可在腹壁触及，但由于腹胀或腹肌紧张，触得的机会不多，行下外侧腹部腹腔穿刺术时，针头极易误入该血肿，而误诊为腹腔内出血，病情允许，可作CT检查，能清晰显示腹部实质脏器形态失常及腹膜后结构改变，受压、移位和发现异常软组织影，并能明显显示腹腔内积血及腹膜后血肿情况，确诊率高25%～39%[2]，因此，及时准确的诊断和早期有效的处理显得十分重要。胰腺损伤多发生在高能量闭合伤，因多合并有其它部位或脏器的损伤，而掩盖了胰腺损伤的表现，腹部损伤最常见漏诊和延迟诊断的解剖部位依次为小肠损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤和胃损伤，对于骨盆骨折合并复合伤的患者应该争分夺秒地抢救，尽量减少不必要的检查和搬动，骨盆骨折常是多发伤的组成部分，所以还要特别注意合并的全身多发性损伤。对于多发伤患者常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊等，避免遗漏合并伤的诊断[3]。在诊治过程中，不能满足于某一部位或脏器的诊断和处理，体格检查要全面有序，充分利用X线、B超、血尿常规及简单的胸腹腔穿刺，反复多次检查，并对症状及体征的变化加以分析判断，以避免漏诊、误诊。创伤随着致伤因素的逐渐等多，道路交通事故和生产事故是当今我国引发创伤的最主要原因[4]，创伤患者进入急诊室以后，常规行血压、心率和血氧饱和度检测，积极实施生命支持治疗，保持呼吸道通畅，建立输液通道，补液、扩容纠正休克。病情危重，生命体征不稳定者快速进行生命支持治疗和初步复苏后立即转送手术室。病情稳定、无急诊手术者科转重症监护病房进一步观察。患者入院是，有大出血现象，创伤患者最初24小时的死因通常是失血性休克[5]，尽早输入血浆及纤维蛋白原、血小板与红细胞，尽快明确出血部位并有效控制出血，快速全面评估，床旁超声、X线摄片，血流动力学稳定后行相关CT检查。尽快转入ICU后，积极救治低体温、酸中毒、凝血病，凝血病在创伤的极早期接受大量液体治疗之前就可能发生，易发生急性肺损伤、急性肾损伤、和多脏器功能衰竭[6]，常规进行凝血、纤溶等相关指标的检测，在凝血病时，输注全血为最理想的复苏液体。对多发伤的相关科室协调，任何拖延和耽误都给患者增加痛苦，急诊室重点在于准确、快速评估就、检测伤情，稳定创伤后的内外环境，协助完善检查，缩短中间环节，做好术前准备，胸部损伤为血气胸多数不需开胸手术，应先行胸腔闭式引流。在处理损伤时，发生漏诊四肢和骨盆多为轻微损伤，而腹部损伤发生漏诊多为严重损伤[7]，必须随诊观察血压、血色素、B超等，四肢损伤，为闭合性骨折，快速行四肢骨折外固定，如开放性骨折不并发大血管损伤，可先将肢体以无菌敷料加压包扎，处理胸腹部。总之，严重创伤救治过程中，放射学检查越来越多，临床医师不注重体检，过多的放射学增加了医疗费用的支出，因此，全面体检尤为重要。建立一支合作紧密而熟练、反应迅速的多学科团队，是按照国际指南制定本院急诊抢救的临床路径，达到降低死亡率的。

[1]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.

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[3]印伟,徐昆,欧书钦,等.1786例ICU病例分析[J].重庆医学,2005,34(4):586-588.

[4]刘宇鹏,万献尧.ICU死亡患者的流行病学调查[J].中国医师进修杂志,2007,30(3):37-39.

[5]袁晓翔.1997-2006年某院死亡病例统计分析[J].上海预防医学杂志,2008,20(7):356-357.

[6]陶玲,穆沙,叶舟,等.APACHEII评分系统对危重患者的监测意义[J].临床急诊杂志,2008,9(1):47-48.

[7]王鼎铁.APACHEII评分在内科急危重症患者中的应用[J].内科急危重症杂志,2007,13(5):261-262.