张西俭主任中医师平脉辨证治疗小儿发热经验举隅

路 瑜 赵颜俐 苟春雁 指导 张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

张西俭主任中医师为全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医，从医43年，学验俱丰。本文仅浅介张师平脉辩证治疗小儿发热的经验于下。

张师指出，小儿诊病，要与其独有的生理、病理特点紧密结合。小儿患病自我表达能力不够，往往很难准确诉说病情，家长代诉又只是表象，故对医家的诊察技术要求甚高，望、闻、切诊技术的重要性就不言而喻了。通过望诊可知患儿的神色形态以及4岁以下小儿特有的指纹变化；通过闻诊可知患儿的语音改变、气息和体味变化，但其内在的脏腑气血津液的变化，则仍需从微妙的脉象中去诊察。张师临证非常重视脉诊，强调首先与患儿良好沟通，解除其畏惧心理，然后迅速切取其脉象资料，通过脉气脉质分析，结合望、闻、问诊，直击病机，辨证施治，以取得理想的治疗效果。

1 小儿的生理特点及脉象

小儿的生理特点，一是脏腑娇嫩、形气未充，二是生机蓬勃、发育迅速。其脉象以濡、滑、数、浮为特点，脉气充盛、脉质柔弱。小儿的病理特点为发病容易，传变迅速，易伤于食；脏气清灵，易趋康复，因而脉气易动数，脉质易满盛，也易于康复。

2 小儿发热的病理特点及脉象

小儿发热的病机相对成人较为单纯，主要表现为阳气、肝气易张动，易兼积滞，易伤阳耗阴。其脉象上有如下特点。

2.1 浮滑盛数促脉多见 生理上小儿脉本易见浮滑数而濡，一旦发热则浮滑盛而数促最多见。证属风热表证或肺胃气分热盛者，显示阳气亢张趋表的脉气活动，结合鼻气发烫，渴饮有汗，尿赤，流脓涕、结脓痂，指纹紫红色浓等症状便可诊断。如外感风寒，少见浮弦数促脉，罕见浮紧脉，此因小儿纯阳之体，脉气受风寒郁束，易被阳气张动抵消一部分，因而少见弦，罕见紧，而常见脉浮滑细数促，结合鼻气不烫，流清涕，不渴饮，无汗，小便清，指纹淡青即可判断。但小儿发热脉象见弦有寒无疑。此外，素体气虚者内伤发热则脉浮而虚数无力。气虚兼外感者，在浮滑数促之中显濡弱不盛，脉质较常儿发热之脉单薄，显示一方面气虚则虚浮，兼外感表邪者脉气越益趋表，因而浮滑数可见；另一方面脉气推力与扩张力不足，因而兼濡弱单薄之象。偶见阴虚者兼外感表证，其脉因缺少阴质，浮滑数促之外必较常儿细而柔和。

2.2 中位脉气甚者相对少见 小儿发热中位脉气甚者相对少见，提示肺胃郁热较重，其中宿食积滞多见，其指纹必青紫沉滞，苔厚腻。内有郁热者气机总不畅通，所以脉在中位，指纹沉滞。如中位脉反而脉象虚细，则患儿中焦脾胃虚弱失运可知，其指纹则为淡红。

2.3 沉位脉相当少见 小儿发热而现沉位脉者相当少见，大都为里虚或郁热重症。多为气运乏力或气机内郁不畅的表现，若见此脉应加以重视。有时风寒重症脉不浮而反沉弦数促，是因寒邪较重，气机被闭遏过度所致，结合一系列风寒表证症状仍可正确诊断。虚者扶正，实者清里，但都宜辅以宣透之品以调畅气机。

3 表里合邪为常见病机

张师特别强调，外感发热，无论小儿或成人，往往表里合邪致病，即外感之邪与体内阳邪合而成病，在小儿尤其如此。因小儿纯阳之体，感受外邪之后，阳气、肝气易于亢张，感受风热者常为风热与肺胃阳邪“两阳合邪”，因而脉象最多浮滑盛数促；感受风寒者则常为风寒与阳邪“外阴内阳合邪”，因而脉象浮滑细数促或浮弦滑数促、沉弦数促。所以张师治疗外感表邪的小儿发热，以表里双解为不二法则。另一方面，病重入里热势炽盛者，因小儿阳气肝气易张，脉易见浮，但还有中位或沉位脉特征，以及其他病状可辨。

张师治疗小儿发热，通常只与1至2剂汤药，使绝大多数患儿均可热退体安，而且强调复诊，密切关注病情变化。小儿生理上生机旺盛，活力充沛，患病后容易恢复；又因脏腑娇嫩，病邪易传变；但其生机蓬勃，且病因单纯，在疾病过程中又少七情影响，所以轻病易愈，重病只要及时治疗，护理得当，病情比成人更容易康复。

4 典型案例

4.1 案例1 陈某，女性，3岁，2011年9月20日诊。发热4 d，服“美林”可退热，数小时后发热又现；伴纳呆，大便秘结，3 d未解；触诊可及鼻气发烫；患儿精神尚可；脉细滑数，脉气欠扬。舌红，苔白厚腻；扁桃体不肿大。辨证属肺胃湿滞互阻，药用柴胡10 g，黄芩 10 g，炒三仙各 10 g，忍冬藤 30 g，厚朴 10 g，枳实 10 g，鱼腥草（后下）20 g，板蓝根 15 g，佩兰 5 g，蝉蜕 3 g，芦竹根10 g，淡竹叶10 g，钩藤（后下）3 g，莱菔子10 g。水煎服，每日1剂，以白萝卜2斤煮汤代水煎药。2剂后大便通，热退。

按：本病例以发热就诊，伴腑气不通、纳呆不思食。从脉象上看脉数、脉质滑盛提示饮食内停，壅遏中焦；脉细、脉气欠扬提示气机内滞不畅；鼻气发烫、脉数、舌红提示肺胃有热；苔白厚腻则是湿滞之征。故方中用了3组药物：一是清肺胃积热，二是消食导滞，三是清热除湿；白萝卜汁有清里热、消积食的作用，故1剂即解其积热。

4.2 案例2 聂某，男性，3岁。2010年6月17日首诊。反复发热，体温39℃以上10 d，服“美林”体温能降，数小时后又升至39℃。家长代述患儿汗多，神倦，口渴欲饮，尿少，大便通畅。诊脉：浮滑动数，舌红，苔薄白，面颊绯红，肌肤灼热有汗。曾在某医院输液治疗1周。几次查血常规均示白细胞增高（13.8×109/L以上）。辨证属卫气同病，阴分已伤。药用忍冬藤30 g，青蒿5 g，黄芩 10 g，炙鳖甲 10 g，生石膏 20 g，知母 10 g，水牛角 10 g，丹皮5 g，蚤休 10 g，板蓝根 15 g，鱼腥草（后下）20 g，蝉蜕 3 g，钩藤（后下）3 g，羚羊角粉（冲）1 g。 水煎服，每日1剂；嘱当日内需服完1剂，午夜后加服1次。服上方2剂后热退。

按：患儿反复发热，病程较长，反复服用解热镇痛药，使汗液外泄，损伤营阴，故见患儿汗多、神倦、口渴欲饮、尿少，从脉象来看，脉浮提示风热之邪侵袭肌表，滑是脉气流畅，动数则是阴液耗伤、阳气外越浮动之象，热盛阴伤则见舌红，苔薄白，面颊绯红，肌肤灼热有汗。故辨证为卫气同病，阴分已伤。方选青蒿鳖甲汤加减，方中鳖甲滋阴退热，既能养阴，又能入络搜邪，青蒿芳香透络，丹皮泻血中之伏火知母苦寒滋润与鳖甲、青蒿相配，共具养阴透热之功；水牛角、蝉蜕、钩藤、羚羊角粉共奏潜阳息风之功，黄芩、板蓝根、鱼腥草清热解毒，石膏既能清肺胃之热，又能辛散透泄使热邪从表而出。吴鞠通在《温病条辨》中解释青蒿鳖甲汤为：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。张师正是养阴透热入手，治愈本例邪伏伤阴的发热。

4.3 案例3 钟某，女性，4岁。2010年12月29日首诊。感冒发热4 d，体温 39～40℃，鼻塞，双睑浮肿，口干喜饮，大便 2 d未行。精神萎靡不振；颌下及颈部淋巴肿大，扁桃体Ⅲ°肿大、布脓点；曾在某医院诊断为“传染性单核细胞增多症”；舌红，苔薄黄，脉沉细弦。辨证属风寒束表，肺胃郁热夹滞；药用柴胡10 g，葛根10 g，黄芩 10 g，忍冬藤 30 g，槟榔 3 g，法半夏 3 g，蚕沙（包煎）10 g，板蓝根 15 g，僵蚕 50 g，蝉蜕 3 g，姜黄 3 g，制大黄 3 g，知母10 g，生石膏 15 g，蚤休 10 g，蒲公英 15 g，鱼腥草（后下）20 g 。水煎服，每日1剂；嘱首剂应于当日内饮完。12月31日二诊：家长述患儿服上方1剂后热即退，已经1 d未再发热，精神恢复正常，神情活泼；肌体、面部皮肤散发细疹，不痒；左侧颈部淋巴结未消，无触痛；咳嗽，痰淡黄稠；大便3 d未行；舌红，苔薄淡黄腻，质较松，脉细、小弦、小数。辨证属风毒未尽、肺胃郁热、减而未消，药用柴胡 10 g，赤芍 10 g，连翘 10 g，忍冬藤 20 g，蝉蜕3 g，僵蚕 5 g，浙贝母 5 g，冬瓜仁 10 g，瓜蒌壳 10 g，桔梗 5 g，黄芩10 g，牛蒡子10 g，蚤休10 g，板蓝根15 g，水牛角10 g。 水煎服，每日1剂。2011年1月8日三诊：患儿基本康复，疹消、咳止、便通，精神好，无明显自觉症状，左颈部淋巴结已消退大半，现如杏核大小，无触痛；舌红，苔薄白糙腻；脉转中位细滑。辨证属湿滞未消，药用柴胡5 g，黄芩5 g，藿香 3 g，茵陈蒿 10 g，薏苡仁 15g，炒三仙各 10g，浙贝母 5g，僵蚕 5g，蚤休 5g，金银花 15g，土茯苓10 g，海藻10 g，板蓝根15 g，鱼腥草15 g。水煎服，每日1剂，共与7剂。

按：本例发热，受凉后发病，感受风寒之邪，郁束肌表，内郁化热，伏于体内而见发热，与普通表证不同，从其脉象看不难发现，本应为浮脉却见沉细，弦脉在儿童外感发热中很少见，提示脉气内敛不扬，气机不能畅达，郁滞于体内，因热郁而使肺胃气机升降失调，见鼻塞、大便不通、水湿停滞见双睑浮肿、淋巴肿大，所以在清热解毒的同时调畅气机，加用升降散，同时辅以消积导滞。1剂后热即退，但热毒太盛，从体内出于肌肤尚未解，故见细疹，肺胃郁热仍未消除，故咳嗽咯稠痰，大便仍不畅。从脉象看脉已不沉，弦象不如首诊时明显，气机郁滞有所改善，但仍不调达，苔质已不如首诊致密，说明治法正确，药力尚未到位，继续清热解毒，调畅气机，辅以止咳化痰，凉血活血。2诊6剂服后症状缓解，已无明显自觉症状，仅余颈部淋巴结尚未消完，脉气已经恢复到中位，细滑，基本正常，只是苔显糙腻，提示湿滞尚未消尽，故继续清热解毒，以除湿导滞散结。