活血化瘀法在出血性中风急性期之应用

聂志玲 张 腾

（1.湖北中医药大学临床医学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

出血性中风约占所有脑血管病的10%～30%［1］。而急性期有效的治疗是降低致残率的关键，由于受传统中医发病学观点的影响，脑出血急性期应用活血化瘀法治疗存在着争议，多局限于平肝息风、化痰开窍为主，笔者经临床观察，发现此方法是可行的，并且临床疗效较好，认为脑出血急性期当重视活血化瘀的应用。

1 活血化瘀法应用于出血性中风急性期的理论依据

1.1 活血化瘀法的理论渊源 出血性中风的基本病机是脏腑阴阳失凋，气血逆乱，上犯于脑，血随气逆，血溢脑脉之外。中医学认为，“离经之血便是瘀”。清·唐容川《血证论》说“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血”。因此脑出血应属中医学之“血证”，为脑中“离经之血”；《血证论》还提出“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”。“瘀血不去，则出血不止，新血不生。”所以说出血中风属于“血证”范畴，因其发生在脑，病机更为复杂，治疗更为困难，活血化瘀法对出血性中风的治疗具有十分重要的临床指导意义。

1.2 出血性中风的病理变化 长期高血压可使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤［1］。血压骤升时可引起小动脉瘤破裂出血。说明出血性中风的主要发病机制在于血管壁的变化，与凝血机制障碍无关［2］。出血后由于血肿周围组织受压，水肿明显，较大的血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成，因此尽快消除血肿，减少其对神经细胞的损害，是改善患者症状、体征和预后的关键。而活血化瘀药物具有加速血肿吸收、减轻脑水肿的作用［3-4］。

1.3 实验室方面的依据 出血性中风患者血液处于高凝状态，有黏、浓、凝、聚的特点，血液流变学检查多为异常［5-6］，从微观角度证明了出血性中风患者瘀血证的存在。药理学实验也证明了活血化瘀药物具有改善微循环、促进脑血肿吸收、减轻脑水肿的作用，同时具有拮抗超氧阴离子产生及提高机体清除氧自由基的作用。CT的应用为活血化瘀疗法治疗出血性中风提供了确切的证据，长期以来，采用CT对活血化瘀疗法治疗出血性中风的动态观察，结果亦显示活血化瘀疗法可以加速血肿吸收。

2 活血化瘀法的方药选择

2.1 通腑化瘀法 脑出血患者多见便干或便秘，尤其是急性期，而腑气不通又是出血性中风病情加重的危险因素。脑中瘀热阻窍，每与热结阳明相关。因阳明胃肠专司气机之通降，气机逆乱，则积滞内停、燥矢内结，必然加重瘀热阻窍之病势，对此急症故应大力通降阳明胃腑之热、上病下取，引血热下行，以缓解在上之“血苑”，气血得降，痰热得散，元神之腑自然清净。正如《儒门事亲》云“陈苑去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，真补存焉”。临床可选用大黄、当归、桃仁、芒硝等通腑泻热逐瘀。

2.2 平肝化瘀法 肝属木，主筋，与风气相通。余师愚言“肝属木，木动风摇”。内风主要有热极生风、肝阳化风、血虚生风、阴虚动风等证候。内风无论虚证、实证均与肝密切相关。五志过极、心火暴盛、肝阳暴动、风火相煽、气热郁逆、气血并走于上；或肝肾阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血逆乱，气随血逆，夹痰夹火，横窜经隧，上冲脑部，致使脑部脉络破裂而溢于外，正如《素问·调经论》说“血之与气并走于上，则为大厥”，《临证指南医案·中风》亦有“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”之说。治宜平肝息风，化瘀通络，可选羚羊角、全蝎、水蛭、三七、赤芍、郁金等。出血性中风急性期，风、火、痰、瘀之病理因素常相互交织，临床中上述各法可随症选用药物，使风火痰瘀各得所宜。

2.3 凉血化瘀法 出血性中风急性期多在肝肾不足、内伤积损的基础上，复因多种诱因的触动，病邪作用机体多从热化，“热则生风”，脏腑气机升降骤然逆乱，气火上冲，迫血上涌，则血随气逆，冲激于脑；加之气有余则为火，致血溢脑脉外，血分癖热。脑中蓄血，郁而化热，而致癖热搏结，此即张秉成所说“血癖之处，必有伏阳”（《成方便读·复元活血汤》）。故血分瘀热阻窍是出血性中风急性期的本证。此时应遵循急则治标的原则，给予凉血化瘀治疗。临床选牡丹皮、水牛角、赤芍、郁金、水蛭等活血凉血，止血而不留瘀。

2.4 豁痰化瘀法 中风之痰或蒙闭清窍，或流窜经络，若单纯化痰难以建功，故须以化瘀为要，现代流行病学研究资料亦证明，中风病急性期血瘀证和痰证在中风病患者证候分布中占有重要地位，是中风病的两大主要病理因素［7］。故以豁痰化瘀，开窍熄风为治疗大法，正如《血证论》云“须知痰水之壅，由瘀血使然，故去瘀血则痰水白消”。药物可选用石菖蒲、胆南星、郁金、僵蚕等。

3 总 结

总之，出血性中风急性期，血瘀已形成，在此阶段，瘀血新结，易化易祛，应以活血祛瘀为主要治法，选用破瘀血而不伤新血，入血分而不伤气分，破血而不伤阴之药物，可使血行通畅，气血调和。具体运用时尚需根据瘀血的部位、体质的强弱、脏腑的盛衰及是否有兼症等情况，辨证选通腑化瘀法、平肝化瘀法、凉血化瘀法、豁痰化瘀法，方能取得显著效果。

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［2］谭琦，熊先骥.脑出血存活与死亡病例的血液流变学研究［J］.泸州医学院学报，1997，20（1）：47-48.

［3］何宇平，陈亨平，黄鉴政.中风祛瘀通络胶囊对大鼠实验性脑出血的治疗作用［J］.浙江医学，2001，23（9）：53.

［4］朱冬胜，徐敏华，卫洪昌.中风系列制剂治疗急性脑出血的临床与实验研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2000，7（3）：133-136.

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