从痰、瘀、虚论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2012-01-25王志祥指导陈乔林

中国中医急症 2012年9期

唐彬王志祥叶勇指导陈乔林赵淳

（云南省中医医院，云南昆明 650021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以防治的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD患者呼吸困难、咳嗽、咯痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为 COPD 急性发作（AECOPD）［1］。AECOPD 易发生脓毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭、上消化道出血，甚至发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）或多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）等，属呼吸系统疾病中的急危重症。目前单纯的西医治疗效果难以令人满意。笔者在陈乔林教授、赵淳教授指导下应用中西医结合治疗AECOPD取得了较好疗效。现报告如下。

1 病因病机

COPD 属中医学“肺胀”、“痰饮”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，临床以咳嗽、咯痰、喘息气急为主要表现，可伴面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等，严重者可出现神昏、出血、喘脱、脏竭等危重证候，是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

1.1 肺、心、脾、肾脏气虚损是COPD的主要内因肺胀的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，其气贯百脉而通他脏。肺胀患者，常反复发作，迁延日久，则肺气多虚。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。肺气虚损，卫外不固，外邪从口鼻、皮毛而入，首先犯肺，从而导致宣肃失司，肺气上逆，则见咳嗽、喘促等；肺主通调水道，肺失宣肃，体内水液的输布、运行和排泄失常，水湿内停，积液成痰。隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。肺的卫外功能，与现代医学的免疫功能有关［2-4］。现代有研究［5-6］发现，COPD 患者普遍存在免疫功能低下，表现为 CD3、CD4、CD4/CD8、NK细胞水平的降低，在人体主要表现为肺气虚损。肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。脾失健运，津液代谢障碍，水液停聚而生痰成饮。“肾为先天之本”，肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫。肺为气之主，肾为气之根。肺不主气，肾不纳气，则气喘日渐加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则尤甚。脾为后天之本，脾之化生精微，须借助于肾阳的温熙；而肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断的充盈。故脾气久虚，也可损及肾气。肺朝百脉，心脉亦上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭。

1.2 痰、瘀既是COPD的病理产物也是致病因素痰的产生主要责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”［7］。如明·张介宾《景岳全书》曰“惟是元阳亏损，神机耗散，则水中无气，而津凝血败，皆化痰耳”。《圣济总录》亦云“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。痰浊阻肺，肺虚不能调节心血的运行，心气、心阳虚衰，无力运行血脉，则血瘀。《景岳全书》云“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”；《医林改错》谓“元气虚不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。清·唐容川《血证论》云“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，“气壅即水壅，气即水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀所阻，则愈冲犯肺经……是以倚息不得卧也。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消”。均提示了肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。

1.3 感受外邪是COPD急性发作的主要诱因肺虚久病，卫外不固，机体易受六淫邪毒侵袭，使病情发作或加剧。外感六淫，以风、寒、热多见，引动伏痰，则见痰湿、寒饮、痰热之症；本病急发，多为本虚标实之证。早期由肺而及脾肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺肾心为主，气虚及阳，或阴阳两虚。

2 辨证论治

AECOPD多是在久病的基础上，素体正气亏虚，感受风寒、风热等邪气或内有痰热、痰湿所诱发，除表现咳嗽、喘促急性加重外，还可兼见痰液的色、量、质的急性变化或无力祛邪的表现，“急则治其标”，治疗上以扶正祛邪并举，但突出应用扶正固本法，以达“强主逐寇”之目的。笔者将本病分为基本证型和脏竭证型。具体辨证论治如下。

2.1 基本证型（1）痰湿阻肺、瘀血内阻证。症见胸中胀闷，咳嗽咯痰，痰多色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，咳声低微，自汗畏风，面色无华，舌淡红有瘀点或瘀斑或紫暗，苔白，脉弦滑。治法：化痰燥湿、活血化瘀。药用法半夏、陈皮、茯苓、丹参、赤芍、甘草等。（2）寒饮停肺、瘀血内阻证。症见胸中胀闷，喘促气急，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽咯痰，痰多稀薄色白，动则喘甚，心悸，四肢无力，畏寒肢冷，舌淡或紫暗或有瘀点苔白，脉紧数或结代。治法：温肺化饮，活血化瘀。药用麻黄、白芍、细辛、干姜、桂枝、制半夏、五味子、丹参、红花、川芎、甘草等。（3）痰热壅肺、瘀血内阻证。症见胸肋胀闷，咳逆喘息，痰多色黄，质黏不爽，口渴烦躁，溲黄便干，口唇紫暗，肢末发绀，平卧困难，腹胀肢肿。舌质紫暗或有瘀点，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化痰、活血化瘀。药用金银花、金荞麦、炙麻黄、杏仁、生石膏、鱼腥草、桔梗、芦根、浙贝母、丹参、赤芍、川芎、甘草等。以上证型还可辨证选用中成药如桔红丸、通宣理肺片、桂龙咳喘丸、金荞麦片、痰热清注射液、炎琥宁注射液、血必净注射液、丹红注射液、丹参注射液等。在3个基本证型中，以痰热壅肺发病率最高。王至婉等［8］所作的文献资料统计显示了AECOPD中以痰热壅肺出现的频率最高（64.29%）。痰热清注射液可以明显降低炎症标志物血清淀粉样蛋白A的水平，从而提高临床疗效，缩短住院时间［9］。丹红注射液可使血液流变学指标及肺通气功能等改善，提高临床疗效［10］。急性发作期须抓住“痰”、“瘀”的本质进行治疗。

2.2 脏竭证型（1）肺衰。以肺气衰竭证常见，症见呼吸急促或微弱，舌淡或青紫，脉微弱而数。治法：益气养阴、泻肺平喘。药用人参、麦冬、五味子、生石膏、生大黄、杏仁、全瓜蒌、葶苈子等。（2）心衰。以阳虚水泛证常见，症见全身浮肿，喘促心悸，小便不利，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉无力而数。治法：温阳利水。药用制附子、人参、茯苓、桂枝、白术、猪苓、泽泻、车前子、黄芪、丹参、红花、益母草、甜葶苈子、甘草等。（3）关格。以浊毒内盛证常见，症见小便量极少，色黄赤，倦怠乏力，不思饮食，恶心，时有呕吐，苔黄腻，脉细数或濡数。治法：温阳泻下，化浊解毒。药用大黄、附子、煅龙牡等。（4）肠痹。以阳明腑实证常见，症见腹痛，或腹胀，或呕吐，大便数日不下；或热结旁流，气味恶臭；甚则神昏谵语、小便短黄，舌质红，苔黄厚，脉沉实有力。治法：通腑泻热。药用大黄、枳实、芒硝、厚朴等。亦可用我院制剂如意散外敷神阙穴。（5）脱证。可分为阴脱证，症见身热汗出如油，口渴饮冷，烦躁，面红，舌干无津，脉细疾数。治法：养阴益气固脱。药用人参、麦冬、五味子。阳脱证，治法：回阳固脱。药用制附子、人参等。阳脱阴竭证，治法：阴阳两救。药用制附子、人参、麦冬、五味子、山茱萸肉等。（6）血证。气虚不摄证，症见便血色紫黯，面色萎黄，头晕目眩，体倦乏力，心悸，少寐，舌质淡，脉细。治法：益气摄血。药用白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、当归、远志、炙甘草。（7）神昏。痰热蒙窍证，症见神志模糊，甚至昏睡不醒，呼之不应，不省人事，舌红苔黄，脉滑数。治法：清热涤痰，醒神开窍。药用安宫牛黄丸或醒脑静注射液。痰湿蒙窍者，用苏合香丸或至宝丹。中成药可辨证选用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液、黄芪注射液、血必净注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、丹红注射液、芪苈强心胶囊、院内制剂强心胶囊等。