妊娠合并围产期心肌病患者的围产期处理

马璐璐，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

·临床经验交流·

妊娠合并围产期心肌病患者的围产期处理

马璐璐，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

围产期心肌病；妊娠

围产期心肌病是一类罕见的严重心肌病变，是指在妊娠最后1个月或产后5个月内出现心衰、栓塞等症状。其发病机制不清，炎症、病毒感染和自身免疫等均可导致围产期心肌病的发生。早期诊断及治疗有利于改善母婴预后。为探讨妊娠合并围产期心肌病患者的妊娠结局，总结此类患者围产期处理经验，现将我院近年收治的妊娠合并围产期心肌病患者的临床资料进行综合分析。

资料和方法

收集2000年1月至2009年12月就诊于北京协和医院的妊娠合并围产期心肌病患者的临床资料。分析患者妊娠时的年龄、既往病史、临床症状、分娩及麻醉方式、围产期抗凝药的使用、孕产妇及新生儿结局等信息。

结 果

共有19例孕产妇符合围产期心肌病的诊断标准。绝大多数患者未进行规律产检，直至孕晚期出现心衰症状后才急诊入院。所有患者的年龄在21～40岁，多次妊娠者12例(63.2%)。绝大多数孕产妇在孕期末出现症状，而产后出现心衰表现的患者3例(15.8%)。 心悸是最常见的临床表现，3例(15.8%)患者因心源性休克入院，8例(42.1%)患者出现全身水肿。15例(78.9%)患者为妊高症，其中3例出现先兆子痫。

入院后所有患者均进行超声心动图检查，12例(63.2%)患者均合并左心增大。二尖瓣反流和三尖瓣反流是最常见的瓣膜病变。5例(26.3%)患者合并肺动脉高压。

19例孕产妇中，4例行阴道自然分娩、15例行剖腹产，而剖腹产患者均采用全身麻醉。所有孕产妇均存活，经抗心衰治疗后临床症状明显好转。仅12例患者产后左室功能恢复至正常范围内，3例发展为持续性心肌病，3例出现室上性心律失常。3例患者进行抗凝治疗，无患者出现血栓栓塞的临床表现。

1例新生儿产后死亡，3例胎死宫内。15例活婴中，早产儿9例，宫内发育迟缓4例，新生儿呼吸窘迫综合征者3例。

讨 论

围产期心肌病是指妊娠最后1个月和产后5个月内出现不明原因的心衰，超声心动图示左室收缩功能下降，左室舒张末直径≥2.7 cm/m2，射血分数lt;45%和/或缩短分数lt;30%[1]。围产期心肌病的诊断为排除性诊断，需除外先心病、心肌梗死所致的左室收缩功能障碍、肺动脉高压或心脏瓣膜疾病等。由于临床表现非特异性，通常诊断较困难。超声心动图、心电图和胸片检查有助于诊断。且超声心动图可用于评估患者的病情严重程度和预后。 围产期心肌病的发生率不同文献报道不一，发达国家的发生率为1∶2289～1∶4000[2]，而非洲某地区的发生率高达1∶100[3]。 多次妊娠、高龄(gt;30岁)、多胎妊娠、先兆子痫和妊娠高血压等均为围产期心肌病的高危因素。围产期心肌病可增加孕产妇和新生儿的死亡率。随着对疾病认识的深入以及诊断和治疗水平的提高，围产期心肌病患者死亡率已有下降趋势。

围产期心肌病患者采取何种分娩和麻醉方式仍有争议。自然分娩时的疼痛、Valsalva动作将增加心脏负荷，而剖腹产增加出血、产后感染、肺部并发症等的发生率。因此分娩和麻醉方式的选择因人而异。笔者认为：对于心功能Ⅲ～Ⅳ级患者倾向于采取全身麻醉，全麻诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管和中心静脉置管监测血压和中心静脉压，并根据需要给予血管活性药物。对于心功能Ⅰ～Ⅱ级患者可采取硬膜外麻醉，小剂量分次给药，避免麻醉平面的上升过快。

围产期心肌病的治疗需要由心内科、产科、重症监护科、麻醉科和儿科等多科共同参与，以降低孕产妇及新生儿的死亡率和致病率。围产期心肌病的总体治疗原则包括：限制液体及盐摄入、增强心肌收缩力、减低心肌前后负荷、纠正电解质紊乱、预防血栓栓塞及心律失常等并发症的发生。但药物的选择应注意其能否在妊娠及哺乳期使用。

围产期心肌病患者病情危重，危及母婴安全，需早期诊断和治疗。有效控制心衰症状、适时终止妊娠、选择合适的分娩麻醉方式及促进患者的左室收缩功能的恢复是治疗的关键。

[1]Hibbard J, Lindheimer M, Lang R. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography[J]. Obstet Gynecol,1999,94(2):311-316.

[2]Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR. Frequency of peripartum cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol,2006,97(12):1765-1768.

[3]Mayosi B. Contemporary trends in the epidemiology and management of cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa[J].Heart, 2007,93(10):1176-1183.

黄宇光 电子邮件：pumchhyg@yahoo.com.cn

R 714.252；R614

B

1000-503X(2012)02-0195-02

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.019

2011-04-19)