腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用研究

吕广卫 陈世军

（郑州市第一人民医院普外科，河南 郑州 450004）

随着交通工具的日益发展，交通事故逐年增多，腹部闭合性损伤的诊断、 治疗日益受到大家的关注。尽管在腹腔镜下对外伤组织分离、止血、结扎等操作比较困难，但腹腔镜技术在诊断、治疗腹部闭合性损伤患者方面有其独到的优点，如创伤小，失血少，住院时间短、费用低、切口美观等，符合快速康复的外科学理念[1,2]。我院在10年间共为86例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜技术下进行了诊断与治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2001年1月至2011年1月我科收治腹部闭合伤86例，其中男60例，女26例，男女之比2.3∶1；年龄最小5岁，最大76岁，平均45.8岁。损伤部位按发生率依次为肝、脾、胃肠道、肾、胰、膀胱、输尿管等，其中合并两种以上脏器损伤28例，占33%。致伤原因有车祸伤43例，坠落伤及挤压伤25例，斗殴伤、钝器伤18例。

1.2 治疗方法

15例肝破裂中，肝右叶膈面破裂10例，左肝外叶脏面5例。其中2例因出血量大、合并脾破裂中转开腹行肝破裂修补脾脏切除，7例于腹腔镜下应用超声刀、双极电凝止血或明胶海绵填塞止血，并放置腹腔引流，5例行腹腔镜下肝脏修补术。23例脾破裂中，10例于腹腔镜下应用超声刀、打结器行脾切除术，13例术中探查见脾脏损伤严重，出血量＞1500mL，电凝止血失败，中转开腹行脾脏切除术；小肠、结肠损伤均于腹腔镜下完成肠修补或结肠造瘘术；胃及大网膜、肠系膜、血管损伤均用腹腔镜下缝合、打结及钛夹钳夹完成手术；胰腺、十二指肠损伤1例伴有其他合并伤，行剖腹处理。肾及输尿管损伤请泌尿外科术中会诊处理。

2 结 果

本组86例全部于腹腔镜下明确诊断，70例腹腔镜下完成手术全过程（占81.4%）。8例腹腔镜下完成小肠修补（占9%）、4例在腹腔镜辅助下完成结肠修补、结肠造瘘术（占4.7%），16例行剖腹手术（占18.6%）。本组肝脏破裂1例，因术后引流不畅加之拔除腹腔引流管过早，出现肝周脓肿，经穿刺引流治疗痊愈。其他合并切口感染1例，肠粘连2例，下肢静脉血栓1例，经溶栓、抗凝治疗后痊愈。余均未发生严重并发症，均痊愈出院。

3 讨 论

腹腔镜技术在腹部闭合性损伤手术适应症的选择方面尚未完全统一规范。原因在于损伤程度的复杂性、手术医师的临床经验及其腹腔镜手术技能方面有很大差异，我们感觉凡腹部伤怀疑或者确诊有空腔或实质性脏器损伤，且循环稳定者，可以考虑腹腔镜探查；对于循环不稳定的患者，可以先行纠正休克，带稳定后也可行腹腔镜手术。对于合并其他损伤的患者，往往脑部损伤、胸部外伤等掩盖腹腔内出血或肠管穿孔的症状及体征，有时诊断较为困难，腹腔镜探查能很明确的诊断治疗腹部闭合性损伤，减少有些不必要的剖腹探查。本组有3例因合并颅脑损伤而致意识障碍、症状叙述不清，根据腹部体征及彩超发现腹腔液性暗区等均于镜下进一步探查发现脾破裂，行腹腔镜脾脏切除术，有效避免了漏诊、误诊和延误治疗等事故的发生。现代腹腔镜技术的优势就是使我们通过显示屏可以直接窥视确诊腹腔损伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹术，减少了患者的创伤，降低了医疗费用。2002年Tagaya等[3]报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。本组86例腹腔镜探查发现30例出血已停止。笔者认为对腹腔内出血已自行停止，或仅有少量渗血者，行剖腹血块清除及引流术是属不必。但积血存留于腹腔会增加感染及肠粘连机会，对这类患者于腹腔镜下行腹腔冲洗引流，避免了不必要的剖腹探查。腹腔镜技术的另一个优势是既可观察全腹腔又可放大局部进行特写，较剖腹探查观察的更清楚，气腹加之特种操作器械可在腹腔的任何角落游刃有余。剖腹探查时往往会加重原有损伤，加重患者病情，有时不得不切除损伤器官，对患者今后生活造成很大影响，腹腔镜手术能够减少这种情况。另外腹腔镜探查还有利于指导剖腹手术，有利于切口的选择及定位。患者住院时间短、费用低、康复快，明显优于常规剖腹术。但在治疗中腹腔镜亦有其局限性，如对循环影响较大、不易暴露部位（如胰腺、十二指肠、肝后静脉等）的出血，止血困难，需要以剖腹完成手术。

[1]谭敏,吴志棉,陈国泰,等.腹腔镜技术在脾切除术中的应用[J].中华外科杂志,2001,39(8):599-601.

[2]Wostafa G,Matthews BD,Sing RF,et al.Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury and athlete[J].Surg Laparosc Endosc Perutan Tech,2002,12(3):283-286.

[3]Tagaya N,Oda N,Furihata M,et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3):279-282.