微创结合椎管置管脑脊液引流置换术治疗脑室出血57例体会

杨丽军 韩丽芬

（武警云南总队保山分院内科，云南 保山678000）

脑出血是内科常见急危重症，合并脑室出血后，病残率和致死率更是明显增高。我科自2008年7月到2011年7月采用微创颅内血肿清除，脑室外引流，结合腰椎置管脑脊液引流置换手术治疗脑室出血57例，与内科常规治疗33例对照，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为自发性脑出血，均在24h内入院。治疗组男36例，女21例，年龄36～79岁，平均年龄53.6岁；对照组男26例，女7例，年龄39～72岁，平均年龄54.7岁。入院时采用格拉斯哥（GCS）评分评价意识状态，治疗组GCS＜5分12例，6～8分29例，＞9分16例；对照组＜5分5例，6～8分19例，＞9分9例。两组性别、年龄、GCS评分差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2 CT表现

所有病例均在发病后经头颅CT证实为脑出血。脑实质出血量根据按多田公式计算（血肿最长径×宽×层高÷2）计算。脑室内出血量按Graeb法分级[1]。治疗组57例中，11例为原发性脑室出血，继发性脑室出血46例，其中基地节出血32例，丘脑出血16例，小脑出血9例；出血量20～115mL，平均出血量50.6mL。对照组中33例中原发性脑室出血8例，继发性脑室出血25例，其中基地节出血19例，丘脑出血10例，小脑出血4例；出血量18～110mL，平均出血量51mL，两组在出血量上经统计学处理无差异。

1.3 治疗方法

对照组给予常规的内科治疗，控制血压，降颅压，减轻脑水肿，防治并发症。治疗组在内科基础上应用微创颅内血肿清除，脑室外引流，腰椎椎管置管脑脊液引流手术。

1.3.1 颅内血肿清除，脑室外引流手术

针对颅内血肿，如基底节出血＞30mL，丘脑、小脑出血＞10mL者，采用一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗。原发性脑室出血或脑室质内血肿小于上述标准者而破入脑室者，单纯行侧脑室额角穿刺引流术。脑室内积血凝固者配合液化技术，持续脑室外引流加尿激酶稀释后灌注，直接脑室内溶解血块，尿激酶2万～4万单位/次，2～3次/d，每次夹闭2～4h持续引流，持续引流时间为5～14d，平均7～8d，日引流量为40～250mL，平均60mL。待脑室引流液明显变淡或澄清，复查头颅CT脑室积血消失无明显脑积水征象，夹管引流管观察24h后，无明显颅高压症状，即可拔除引流管。

1.3.2 腰椎穿刺置管行脑脊液置换引流术

在临床操作中，采用一次性硬膜外穿刺针作引导，用单腔静脉导管进行脑脊液置换引流术。具体方法如下：选择腰椎穿刺点，常规消毒，戴无菌手套、铺巾、局麻后用硬膜穿刺针进入椎管，见血性脑脊液流出后，拔除针芯，由针孔置入金属导丝，导丝进入椎管后，固定导丝，拔除穿刺针，沿金属导丝插入静脉导管，导管置入后固定拔除导丝，导管末端接引流管。透明贴固定患者背部，手术完毕。置管后可间断进行脑脊液引流置换，定时夹管等方法引流血性脑脊液。采用差额置换的原则，放出血性脑脊液10mL，注入生理盐水7mL，总量为30～60mL，2～3次/d，置换次数9～27次，平均12次。置换后可采用脑脊液间断引流的方式引流血性脑脊液，引流30～80mL，夹管2～4h再次开放，80～250mL/d。在脑脊液清晰后给与拔除导管，留管时间为3～8d，平均5d。

1.4 脑室出血清除的标准

①复查CT脑室内出血不显影；②脑脊液循环通畅；③脑室引流液或腰穿脑脊液基本变清。复查CT观察脑室积血的变化，夹闭管24h，无明显的头痛或颅内压增高可拔管。

1.5 疗效评定

所有病例均在病程1个月时判断结果，按《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》及《临床疗效评定标准》评定疗效。

1.6 统计学处理

临床疗效采用秩和检验，病死率比较采用χ2检验。脑室通畅时间以均数±标准差（±s）表示，进行t检验。

2 结 果

治疗组：痊愈35例，好转17例，无变化3例，死亡2例，总有效率为79.4%，病死率为3.4%。脑室通畅，脑室铸型消退时间为3～8d，平均5.5d。对照组：痊愈3例，好转12例，无变化2例，死亡16例，总有效率35%，病死率62%。脑室通畅时间为8～18d，平均13d。主要死亡原因为脑疝形成，各种并发症，多脏器功能衰竭。

经统计学分析，治疗组总有效率明优于对照组（uc=4.08，P＜0.01），治疗组病死率明显低于独照组（χ2=15.12，P＜0.01）。治疗组脑室通畅时间比对照组明显缩短（t=14.67，P＜0.01）。

3 讨 论

3.1 脑出血是内科常见的急危重症，合并脑室出血后，病死率明显增高。Weisberg[2]认为，出血破入脑室的病死率由可由25%增加到70%。其原因不仅与脑内血肿占位压迫和中线移位脑干损伤有关，而且与破入脑室的的积血阻塞脑室系统致脑积水有关。脑室内积血引起室间孔，中脑导水管堵塞，导致梗阻积水，颅内压增高及下丘脑损伤形成多脏器功能衰竭[3]，并且后期因血性脑脊液导致广泛脑血管痉挛，使脑组织缺血，缺氧、肿胀、颅内压进一步增高，造成病死率增加。

3.2 清除脑内血肿及脑室内积血，预防梗阻性脑积水的发生，解除对下丘脑和脑干的压迫、回复正常脑脊液循环是抢救的关键。在微创颅内血肿清除的基础上，采用侧脑室前角引流，配合腰椎置管脑脊液引流置换手术，可使脑脊液上通下达，起到双向引流作用，既能迅速减压，又能解决导水管以下梗阻的问题，促进正常脑脊液循环的建立，提高了脑室出血的抢救成功率。

3.3 采用腰椎置管引流置换手术容易操作，风险低，便于开展。①常规腰穿脑脊液置换手术的缺点是每次都要进行腰椎穿刺术，增加了患者的痛苦及局部创伤出血、感染的机会，并且操作次数受限制，降低了血性脑脊液引流的时机。②硬膜外麻醉管置管术的缺点是由于导管管腔狭窄，血性脑脊液容易造成堵塞，导致操作不成功，或引流过程中堵塞，需再次穿刺，并且导管容易折断导致安全无保障。采用单腔静脉导管进行脑脊液引流置换，效果佳，安全性高，不需反复操作，为临床脑脊液引流置换提供了一种新方法。

综上所述，无论继发性脑室出血，还是原发性脑室出血，在微创治疗的基础上结合腰椎穿刺置管引流血性脑脊液，操作简单，疗效明显，能显著的提高患者的存活率，值得推广。

[1]Graeb DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Comuputed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage,etiology and prognosis[J].Radiology,1982,143(2)：91-96.

[2]Weisberg LA.Computerized tomography in intracranial hemorrhage[J].Arch Neurol,1979,3(6)：422-426.

[3]Tomoki T.Tretment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].Neurosurg,2005,72(1)：36.