山东省9家医疗事故技术鉴定机构经济运行情况调查

2012-01-24刘亚民岳冬丽程艳敏成学燕郭全胜何有琴

卫生软科学 2012年11期

刘岩，林静，刘亚民，岳冬丽，程艳敏，成学燕，郭全胜，何有琴

（1.山东省医药卫生科技信息研究所，山东济南 250062；2.山东省医学会医疗事故技术鉴定办公室，山东济南 250062）

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）规定：市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作[1]。各地医学会自2002年9月1日起据此组建医疗事故技术鉴定办公室（以下简称医鉴办），具体负责医疗事故技术鉴定工作，至今已逾8年多。既往文献中鲜见有关医鉴办经济运行方面的研究报道。笔者对山东省内9家医鉴办的经济运行情况进行了调查分析，旨在为各级卫生行政机关和医学会提供相关基础数据和决策依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

山东省内省、市两级医学会医鉴办。

1.2 调查方法

预设调查问卷、调查表，于2009年6～8月通过省医学会向 18家医鉴办发文进行经济运行情况调查问卷填写；对医鉴办主任的关键人物访谈由课题组成员根据预设访谈提纲现场实施。

1.3 调查内容

调查内容涵盖医鉴办2002年9月～2008年12月收入、支出等经济运行指标；关键人物访谈的内容主要是对医鉴办经济运行现况的主观认识、评价、具体意见和建议。

1.4 数据处理

调查问卷收回后，经逻辑校对无误，用 Microsoft Access软件建立数据库，利用Excel和SPSS 17.0 For Windows进行统计分析。

2 调查结果

山东省共有省、市医学会医鉴办18家，9家医鉴办因回收问卷中数据缺失值过多影响结果分析，按无效问卷剔除，实际有效问卷9份。以下结果即为9家数据齐全的医鉴办经济运行状况分析。

2.1 医鉴办经济收入

9家医鉴办共有三种收入渠道：一是鉴定费收入，省、市两级医鉴办鉴定收费均执行省政府物价、财政部门批复的收费标准[2]，省医鉴办每例收取鉴定费3500元，市医鉴办每例收取鉴定费2500元。二是财政拨款，有3家医鉴办获得了数量不等的财政拨款，主要用于工作人员工资，没有事业办公经费拨付。三是举办相关有偿学习培训的节余收入，只有2家医鉴办有，量极少，对医鉴办的经济收入影响甚微。有3家医鉴办工作人员一直为借用方式，人员工资完全由原借用单位支付，本研究中将该部分经费按其他收入计入。三种收入渠道的收入数量与构成情况，以及其收入项目与金额进一步分析获得的信息情况详见表1和表2。

2.2 医鉴办经济支出

9家医鉴办正常支出项目及支出费用数详见表1。调查结果显示9家医鉴办支付参加医疗事故鉴定的专家费标准100～260元不等，平均每鉴定例次支付专家鉴定费为190元。

表3为每鉴定案例总支出情况的再分析结果。其他经济支出项目包括办公场地、办公用品、人员薪酬、调查取证、差旅费、通讯邮递费、招待费或误餐补助等费用。

表1 9家医鉴办经济收入与支出概况表

表2 9家医鉴办经济收入析出信息一览表

表3 9家医鉴办经费支出情况的再分析结果

2.3 关键人物访谈调查结果

针对医鉴办主任的访谈，其对医鉴办经济运行现况、问题与对策建议归纳为以下几点：一是医鉴办的经费来源主要有两个渠道，即医疗事故技术鉴定费收入和政府财政投入，不足部分由同级医学会给予补贴。鉴定费用实行收支两条线管理。二是各地医鉴办机构性质不同，经济状况也不一样，属于事业单位编制的医鉴办有一定财政拨款支付人员工资，个别医鉴办还有日常办公、设备配置与更新等经费支持。非事业编制的医鉴办无财政支持，也缺乏司法鉴定机构的财政支持，多数存在入不敷出的窘况。三是医鉴工作对提高医患纠纷处理公正性、促进医疗机构提升医疗质量与管理水平、维护社会稳定增强社会和谐有十分重要的作用，但生存与发展环境差，管理政策不完善，呼吁决策层给予重视和解决。

3 讨论

3.1 医鉴办经济运行现况与特点

3.1.1 鉴定费收入是医鉴办维持运行的主要经济来源

调查结果表明，9家医鉴办医疗事故技术鉴定费收入占总收入的56.66%，是维持医鉴办日常办公运行的主要经济来源，有3家医鉴办是其唯一经济来源。从总量上看，9家医鉴办的财政拨款占其总收入的33.22%，但这些财政支持全部集中在3家医鉴办中，其他6家医鉴办均为零。3家有财政收入的医鉴办，只有1家在支付工资后略有余额可补贴办公运行经费。5家医鉴办有其他收入共计146.58万元，其中135.62万元为3家医鉴办的人员工资，系由员工原借调单位支付的，这也表明该医鉴办工作人员全系从其他医疗卫生机构借调，尚未有专职固定员工在从事医鉴办工作。只有2家医鉴办开展有偿培训获得的4～6万元节余经费，各占本医鉴办经费总收入的1.01%和3.04%，对于维持医鉴办经济运行所需而言可谓是杯水车薪。

全世界猕猴桃属共发现有54个种，贵州是我国猕猴桃资源第四大省，现记录已发现27个种，我省境内野生猕猴桃果实蕴藏量达1万余吨。生产上利用价值较高的为美味猕猴桃、中华猕猴桃、毛花猕猴桃、软枣猕猴桃等种类。

3.1.2 员工工资和办公经费是医鉴办两项最大支出

《条例》第34条规定医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用，但未规定鉴定费具体支出项目。《医疗事故技术鉴定暂行办法》（2002年8月5日卫生部令第30号，以下简称《办法》）对此亦未作解释，只在第14条规定中进一步强调‚委托医学会进行医疗事故技术鉴定，应当按规定缴纳鉴定费‛。省政府物价、财政部门收费标准的批复并未规定医鉴办可支出项目和支出标准[2]。

综合表1和表3的分析，医鉴办总支出的1 705.75万元经费中，三个支出大项中两个所占比重最高的经费项目为员工工资（707.05万元）和日常办公经费（602.23万元）支出，前者占总支出的41.45%，后者占总支出的35.31%，两者合计比例高达76.76%，是影响医鉴办工作正常运行的重要经济基础。由于医学会是具有独立法人资格的社团组织，不享受财政支持。按通常理解，医鉴办的所有合理合法支出均应从鉴定费收入中支付。这样一来，员工工资和维持日常工作运行经费就成了医鉴办支出中最大的两块经费，对医鉴办的生存与发展有至关重要的影响。

3.1.3 医鉴办运行经费存在较大缺口

9家医鉴办总收入与总支出相抵，6年负债248.58万元，年均总负债41.43万元，表明医鉴办总体上处于亏损运行状态。其中省医鉴办负债110.4万元，年均负债18.4万元，之所以还能维持运行，全赖省医学会对这一巨大债务的‚兜底式‛贴补。8家市级医学会医鉴办，6家财务结算为负数。仅有2家有微小结余，年均结余分别两千和七千多元，前者系因举办4次鉴定专家培训班和有偿学术活动获得了4.66万元经费，后者则是其办公场所与设备购置与维护全部由同级卫生行政部门协调解决，否则，所有医鉴办都是在亏损运行。

关键人物访谈结果表明，大部分医鉴办还存在借调有关医疗机构现职人员或离岗、退休人员情况，其工资仍由原属单位支付。目前山东各市医鉴办平均有3名工作人员，借调人员占25.86%。如果这部分人员转为专职人员后，其人员工资支出成本将同比增加 20%以上，经费缺口将更大。随着医鉴工作的展开，临时借调或兼职人员为主的模式对医鉴工作的阻碍作用越发明显，引起了社会多方面的质疑。医鉴办经济运行的经费缺口靠医学会创收弥补决非长久之道。

3.1.4 鉴定费实际收入多于理论收入显露医鉴办无效劳动风险

但这同时显露出多数医鉴办都面临着劳而无果、劳而无功的无效劳动风险问题。以本研究调查结果为例，9家医鉴办中有6家存在中止或终止鉴定的情况，比例高达三分之二。其中，中（终）止案例数（实际收入与理论收入差值的均值×与同一鉴定办完成鉴定案例数/每案例收费标准2500）约为188例，占6家有中（终）止案例情况的医鉴办鉴定总案例数（1758）的10.69%。

3.1.5 每案例聘请鉴定专家数

鉴定专家人数的多少对鉴定成本的高低有直接影响。《条例》规定，医疗事故技术鉴定实行合议制，专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一。《办法》第17条规定，医学会应当根据医疗事故争议所涉及的学科专业，确定专家鉴定组的构成和人数。专家鉴定组组成人数应为3人以上单数。文献报道由卫生厅组织的省级医疗事故技术鉴定委员会所进行的医疗事故技术鉴定时，参加鉴定的专家一般有7人，简单案例有5人，个别复杂案例有9人[3]。

但医学会承接鉴定任务后，各级医学会组织的鉴定会参加的鉴定专家人数多少尚无报道。本研究从支付的鉴定费和鉴定费支付标准推算出山东省各医鉴办参加鉴定会的专家人数平均为7人（最多为10人，最少为4人），与媒体报道中华医学会组织的医疗事故鉴定案例参会专家数相一致[4]，也与物价部门观点和上海市标准相一致[3]。

3.2 医鉴办经济运行中存在的主要问题

3.2.1 现行收费标准偏低

《条例》规定医疗事故技术鉴定可以收费，收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。从山东省制定的收费标准和其他各省公布的标准看[2,5~8]，目前鉴定费收取基本上是省级3000～4500元，市级在2000～3000元，这是不得突破的最高标准[2]。这个标准是如何测算出来的，各级行政主管部门并未说明。

广东省价格成本队就医疗事故技术鉴定成本展开调查审核的一篇文章证明，物价部门制定该标准所依据的成本测算项目仅包括专家鉴定费、调查取证费、资料复印和邮寄杂费4项，单案例成本合计为4013元[3]。可见，现行收费标准中并不包括人员工资、房屋设备、水电能源及其他日常办公费支出。

根据本研究结果，物价部门核算出的这个成本仅占总成本的不足 24%，医学会作为一个社团机构，其医鉴办运行高达 76%的人员工资、办公场所、设备购置与维护、日常办公支出费用究竟该由谁来承担？尚无任何一家行政部门主动担责。

3.2.2 收支限制禁锢医鉴工作发展

自《条例》实施以来，各地医鉴办在经费不足、人员短缺等情况下，从建设和谐社会的大局出发，想方设法克服种种困难，组织专家进行医疗事故鉴定，可以说是‚如履薄冰‛。社会各界和媒体舆论的评价与卫生行政部门组织鉴定时有所进步，但仍然要面对种种的质疑和误解。我国解决医疗纠纷适用法律的‚二元化‛现状，导致一部分人在质疑医疗事故技术鉴定的同时，极力的赞赏和推崇一般的司法鉴定，并建议取代医疗事故技术鉴定。但却很少有人对司法鉴定机构和医学会医鉴办在经费收支管理上的‚二元化‛问题提出不同意见。

从收入方面看，医鉴办和司法鉴定机构都不享有政府财政经费补贴，但医鉴工作收费实行的是‚向上封顶‛的政府定价政策，不得擅自增加收费项目、扩大收费范围和提高收费标准[2,9]，省、市两级医鉴办最高的收费标准也被限制在4500元以下[2,5~8]；而司法鉴定收费实行的则是在基准之上可以浮动的政府指导价政策[10]，政府规定的基准收费价格允许在一定范围内浮动，一般收费达到了每案例8000元[11]。从支出方面看，医鉴办须执行收支两条线的财政预算管理制度[9]，鉴定收入需上缴财政，支出由财政部门按照其履行职能的需要有限拨付；而司法鉴定机构则无须受收支两条线管理约束，多出鉴定内容每项都可向委托人再另外收取费用。这种‚二元化‛收支管理政策，是严重的财政歧视，既不合理、也不合法、更不公平，是医疗事故技术鉴定工作难以得到健康发展的重要原因。

4 建议

4.1 提高对医鉴工作重要性的认识

在2010年7月召开的卫生系统贯彻实施《侵权责任法》电视电话会议上，有这样一组数据[12]，医学会累计在全国建立的400多个鉴定机构，8年来已组织医疗事故技术鉴定8万例次，首次鉴定平均事故率一直稳定在35%～37%之间，再次鉴定的平均事故率为51%～53%，两次鉴定结论的基本符合率在3/4以上；不低于2/3的鉴定案例由人民法院委托，鉴定公信力已经得到了群众和司法机关的基本肯定。鉴定结论为医疗纠纷行政处理和司法判决提供了科学依据，减轻了卫生行政部门和法院的技术性工作，提高了行政处理和司法判决的科学性，为建设和谐社会和维护医患双方合法权利发挥了不可替代的作用。但是，目前一些政府部门尚未认识到医疗事故技术鉴定的重大意义，这不利于医鉴工作的健康发展。

4.2 政府应加大对医鉴工作的支持力度

一方面，借鉴人民调解委员会的经济运行管理模式，按行政事业单位实行收支两条线的财政预算管理。近几年，医疗纠纷人民调解委员会，作为第三方调解机构，免费调解医疗纠纷。其工作经费和工作人员补贴费用由同级财政予以保障[13~16]，或者由当地司法行政部门与卫生行政部门协商解决[17~18]。为了确保医疗事故技术鉴定的公益性和独立性，各级政府应将医鉴办人员薪酬、办公场所与设备等运营支出列入财政预算项目，加大对医鉴工作的支持力度，体现社会公平与正义。

另一方面，继续保持社团组织属性，但要与司法鉴定机构一样，实行政府指导下的市场调节经济运行机制。目前执行的鉴定收费标准不仅谈不上过高，相反很多医学会处于入不敷出的状态，甚至连工资都无保证，到了举步维艰、难以为继的地步[16]，必须尽快提高。司法鉴定的收费标准则明确规定[9]，‚应当按照有利于司法鉴定事业可持续发展和兼顾社会承受能力的原则制定。‛且‚司法鉴定人的异地鉴定差旅费‛、‚在人民法院指定日期出庭作证发生的交通费、住宿费和误工补贴‛不属于司法鉴定收费范围，由人民法院按照国家规定标准代为收取后交付司法鉴定机构。而且涉及财产案件的司法鉴定收费，根据诉讼标的和鉴定标的两者中的较小值，按照标的额比例分段累计收取。建议在不给予财政补助的情况下，医鉴收费标准参照司法鉴定收费标准制定的原则和完全成本原则重新制定，以保障医疗事故技术鉴定事业的科学和持续发展。

[1] 国务院.医疗事故处理条例[S].国务院令第351号.2002-4-4.

[2] 山东省物价局、山东省财政厅.关于调整医疗事故技术鉴定收费标准的复函[S].鲁价费发[2003]77号. 2003-3-31.

[3] 杜同江.医疗事故技术鉴定成本的调查[J].粤港澳价格,2003,7:23-24.

[4] 白剑峰,王君平.聚焦·医疗纠纷如何处理②――医疗事故鉴定可信吗[N].人民日报,2010-8-12.

[5] 广东省物价局.关于调整医疗事故鉴定费标准的复函[S].粤价函[2002]489号,2002-11-25.

[6] 浙江省物价局、浙江省财政厅.关于核定医学会医疗事故技术鉴定费标准的通知[S].浙价费［2002］,324号,2002-9-1.

[7] 江苏省物价局、江苏省财政厅、江苏省卫生厅.关于进一步明确医疗事故技术鉴定收费问题的通知[S].苏价费[2004]462号、苏财综[2004]151号,2004-09-14.

[8] 河北省物价局、河北省财政厅.关于制定我省医疗事故鉴定收费标准的通知[S].冀价行费[2009]25号,2009-09-21.

[9] 财政部，国家发展改革委员会.关于同意中华医学会收取医疗事故鉴定费的复函[S].财综[2003]27号.2003-4-23.

[10] 国家发展改革委员会、司法部.司法鉴定收费管理办法[S].发改价格[2009]2264号,2009-9-1.

[11] 李晓宏.聚焦·医疗纠纷如何处理③――打医疗官司难[N].人民日报,2010-8-19.

[12] 张灿灿.医疗事故技术鉴定8年达8万例次 2/3的鉴定案例由法院委托[N].健康报,2010-7-5