用4P 医学理念构建和谐医患关系的探讨

暴树生，师新宇

(山西医科大学，山西 太原 030001)

2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》、2002年《医疗事故处理条例》相继出台，举证责任倒置的规定将医患关系从道德层面转到法律层面。此后“医生戴头盔”、“请警察当副院长”的报道频见报端。2009年 12月26日，《侵权责任法》正式出台，明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则，举证责任倒置规定有所改变，一定程度实现了有条件的过错推定，但紧张的医患关系并未缓和。2011年1月31日，上海新华医院“暴力伤医”事件，再次用血的事实证明，法律关系不足以构建和谐医患关系。2012年哈医大、北医、湖南衡阳等一系列弑医事件，医患关系极度紧张。如何构建和谐医患关系成了当今社会之热点，构建和谐医患关系需要一个综合的理念全面推进。4P医学理念在疾病防治和健康维护方面的运用，已经获得广大学者的认可。本文旨在挖掘4P理念在管理中的运用，探讨构建和谐医患关系的对策。

1 4P医学理念

基因技术发展，巴德年院士提出个体（personalization）、预测（prediction）、预防（prevention）的3P医学理念，以此为基础，有学者提出了包含参与性（participatory）的 4P医学理念[1]。个体化指对不同人群与不同个体的特殊健康需求提供最合适的、更具针对性的保健服务，其强调从细节出发，选择最适的理念。预测即指根据人群与不同个体的遗传与表观遗传背景及生活方式，预测其可能出现的健康问题，进而提出相应的保健干预措施，其中预测的科学性直接影响决策的正确性。因此全面运筹预测依据，科学决策干预措施是预测的核心理念。预防指在严重健康问题和未罹患疾病之前，提出预防疾病的相关策略与处置方案，防病于未然，体现防微杜渐，事先控制的理念。参与是指通过公众与社区的健康教育及健康管理，充分调动公众自主参与健康促进的意识，以期用最少的投资取得最大的收益，强调事中协调，共同合作的理念。

2 构建和谐医患关系的4P理念

将4P医学理念借鉴到医患关系的管理中，从个体、预测、预防、参与四个角度出发，借鉴科学决策、全面掌控；细节出发、选择最适；防微杜渐、事前控制；事中协调、共同合作四大理念，进行医患关系的主动干预，以在一定程度解决目前紧张的医患关系。

2.1 科学决策，全面掌控

医患关系是医护人员与患者在以“疾病”为核心的医疗过程中产生的人与人之间的关系，高质量高安全的诊断治疗是构建和谐医患关系的关键。团结合作的医疗小组是保障医疗质量，提高医疗安全的团队因素；科学循证的临床决策是保障医疗质量，提高医疗安全的流程因素；精准适宜的信息化工具是保障医疗质量，提高医疗安全的工具因素。首先，诊疗团队的建立有助于发挥“1+1＞2”的融合效应，发挥团队的整合优势，提高诊疗水平。其次，科学循证的临床决策需分三步走：第一步，通过认真的视触叩听，收集详尽、完整、真实可靠的病史，明确症状体征。第二步，综合分析资料，将疾病三间分布（时间、空间、人群）的流行病学特征、所采集的症状体征与疾病的鉴别诊断相结合，分析比较、由表及里、深入研究，形成疾病的初步诊断。在此阶段，切忌一叶障目，单凭某个症状体征或者某项检查就下诊断。第三步，小心求证。对于疾病的初步诊断，在治疗的过程中应谨慎求证，即使是明确诊断的疾病，也应持谨慎的态度，切忌先入为主、按部就班。再次，医师应不断学习掌握先进的医疗技术，特别是对能够提高精准性、增加稳定性的数字医学的应用。随着信息化的发展，数字医学作为医疗活动的工具，提供全面的医疗记录和图像管理功能；提供手术测量分析、手术计划编制和软组织改变的预测，提高医生工作效率，提高医生术前对手术预测的科学性，为医患沟通奠定科学的医学基础。只有三者有机结合，才能保证高质安全的医疗服务。

2.2 细节出发，选择最适

医疗机构及医务人员的服务对象是各年龄段、各行业的全社会人群。在人的整个生命周期中，不同年龄阶段的常见病、多发病不同，社会角色、生活习惯的不同，对求医的要求不同，医师要为各类人群提供与其需求相当的治疗服务。如卵巢肿瘤的治疗，不仅要考虑肿瘤的生长部位、大小，还要考虑患者的年龄及婚育情况。对未婚育的女性，要充分考虑其这一特点为其制定相应的治疗方案。每位患者在就医过程中的心理感受、心理需求、情绪也不相同[2]。医护人员要细心观察感受患者情绪变化，适时调整自己谈话的语气、语态、语言。对于住院患者，医护人员要定期进行医患关系分析，评估医患关系的状况。对于相处不融洽的患者要重点关注，不能置之不理，而要检讨自己是否满足了患者的合理需求，并采取相应的措施，积极构建和谐医患关系。特别注意，医生在满足患者需求的过程中，一定要用自己的医学知识判断是否是患者合理的需求，对于合理需求要尽量满足，不合理需求要耐心引导，不能盲目遵从。

2.3 防微杜渐，事先控制

医患关系不和谐的一个重要因素是医护人员的风险意识不强。医患关系恶化后，医务人员才去想补救控制措施，结果事倍功半。事前控制则把措施实施在医患关系形成之前，去取得事半功倍之成效。这些措施主要有：①强化法律学习：医疗卫生行业，已有一套比较完整的医政法规，如《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。法律法规是医患关系的一道红线，碰不得游走不得，必须规矩的落实执行，才可以为构建和谐医患关系提供法律保障。②紧抓医德医风[3]：医院对医护人员的医德医风要常抓不懈，在医护人员中牢牢树立“以病人为中心”的服务理念。使医院的流程设计，医院的管理重点都紧紧围绕这一理念。③制度质控：医院的核心制度要得到落实，医院医务科、护理部、药剂科及相关职能科室人员要定期到科室检查核心制度的落实情况，为构建和谐医患关系奠定良好的制度保障。

2.4 事中协调，共同合作

医患关系不和谐的表现形式是医患关系模式的落后。“生物－心理－社会－人文”模式的建立，原有的“主动被动”、“引导合作”的医患关系模式成为束缚。“共同参与”成为新医学模式下，稳定和谐的医患关系的表现形式。“主动被动”医患关系模式中医生完全主动，权威不可遭到质疑；“引导合作”是医患关系中医生绝对主动，患者相对主动，配合医生的主动权；“共同参与”则是医患双方共同主动参与到与健康相关的一切活动中来。医院通过发放宣传册，张贴宣传标语等多种形式将健康信息传递给患者。患者就诊的时候，医生通过医疗指导，唤起患者对自己健康做主的意识，和医生共同维护健康。目前，临床路径已经成为大势所趋，在这种背景下，完善疾病临床路径的医生版、护士版、患者版，在接受入院治疗时，要认真评估，在原有的三大版块临床路径的基础上，制定适合本次治疗相应的医生、护士及患者路径。通过路径之间的配合，使治疗效果达到最佳，达到以健康为中心，医患人人有责的医患关系。

3 4P医学理念在医患关系管理中的应用和挑战

4P医学理念主要是从医方的角度促进和谐医患关系。然而影响医患关系紧张的原因不仅仅是医方的因素，还有诸如社会医疗保障机制方面、法律法规保障方面、媒体因素、患方因素等。社会医疗保障方面主要是政府对卫生事业投入不足、医疗卫生资源配置不合理、医疗保险制度不健全、医疗风险分担制度不健全等多种原因造成医院以药养医现象严重，患者看病难、看病贵仍是不容忽视的社会现实。法律法规方面，尽管今年卫生部公安部发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，但目前解决医患纠纷的相关法律、法规仍不够完善，需要不断补充。媒体因素是由于目前医患关系作为社会热点，新闻媒体倾向于患者这个弱势群体的报道，对医务人员的辛勤劳动视而不见。媒体为弱势群体的呼吁，确实为提高医疗服务质量起到了正面积极的作用，同时却又使患者不信任医院和医生，未进院就戒备，进院后稍不满意就投诉，不利于构建和谐医患关系。患者方面主要是患者对医学知识一知半解，维权意识却又异常强烈，对医院有很高的期望，一旦期望落空，便会产生各种纠纷。

因此，和谐医患关系还需社会医疗保健体制的不断健全、医患法律法规的不断完善、媒体宣传的不断规范等。和谐医患关系可借助4P医学理念解决不和谐医患关系中医方的因素，但其他因素尚需社会各界的共同努力。

[1] 万谟彬.现代医学4P模式与替比夫定临床应用[J/CD].中华实验和临床感染病杂志,2009,3(3):247-251．

[2] 高 咏.医务社会工作与医患关系[J].中华医院管理杂志,2009,25(11):767-769．

[3] 陈陆根,黄传成,袁丽华．积极预防妥善处理医疗纠纷构建和谐医患关系[J].中华现代医院管理杂志,2010,8(8):10-12．