某军队医院大型设备合作效益与管理探讨

崔建英，李治根，张 薇

（上海第八五医院，上海 200052）

军队医院开展医疗合作，是国家赋予军队医院的优惠政策[1]，目的是利用社会优质资源缓解中小医院经费不足、资源缺乏等因素导致的发展障碍，提升卫勤保障能力和水平。笔者基于医疗合作管理活动实践，针对某医院大型设备合作运行状况予以探析。

某军队中心医院地处上海市区，展开床位900余张。自‚十五‛以来，为突破资金匮乏、规模受限、机制不全等缺陷形成的发展瓶颈，积极利用社会优质资源推动自身发展[1]。2007年，医院遵循有关《军队医院医疗合作项目管理暂行办法》、‚全成本核算管理规定‛等军队系统有关政策规定，对原有设备和技术两类合作实行清理整治，严格规范立项、申报和运行管理，整改后设备合作保留2项，即伽玛刀2台，核磁共振1台，至2010年经报批引进PET/CT 1台，共有3项设备合作。

1 设备合作运行分析

1.1 经济收益

依据政策要求和操作流程，设备合作具有特定的经济核算和利益分配模式。

1.1.1 双方资产投入

合作方提供资金投入，包括：全套设备购置、运输、安装、维修保险，机房改（建）造、配套设施以及部分运营成本等。

院方投入的有形资产主要为场地、房屋、水电气、网络及后勤保障等。

1.1.2 核算分配方式

医院职能科室每月进行设备单独核算。设备收入来源于军卫一号系统，成本由各发生点和财务提供。按照合同约定分成，先从收入中按比例（第1年从24%开始，逐年递增）提取院方收益，再扣除院方所有成本和目标责任制考核罚款，最后剩余部分作为合作方分成款。

为了保证医院所得利益的纯度，院方成本界定为：水电气暖费、耗材费、军地人力费、房屋折旧、设施折旧、局域网维护费、社会化保障和管理成本分摊以及由院方支出的与该项目相关的所有费用。

1.1.3 经济指标评价

评价医院设备合作的经济指标[2]主要有：设备收入、医院收益、医院收益率及其增长幅度（额度），设备收入占医院医疗总收入比等。

自2008年以来，医院大型设备合作显示了良好的经济增长幅度和潜力（表1）和对医院经济发展的贡献（表2）。

由表1、表2数据分析可见，设备合作收入逐年增长，年均增幅达到 36%；设备合作收入占医院医疗总收入之比为23.6%；医院设备合作收益年均递增超过38%，年均收益率平均达25.6%，高于医院医疗收益率4个百分点。另外，设备联动效应也为提升医院医疗总收入做出重要贡献。

表1 2008～2011年设备合作收入 万元

表2 2008～2011年设备合作对医院经济贡献情况 万元

1.2 综合效益

1.2.1 提升服务效率

合作设备的高效利用，产生了良好的设备效应。通过拓展新业务，吸引病源，带动了全院医疗质量和效率的提高。2011年度与规范设备合作前的2007年度统计数据比较，业务量指标有显著改善（表3）。同时，设备检查治疗费的增加相对降低了药品费用比例，优化了医院医药收入结构。2008年以来，设备合作无医疗纠纷、差错和事故。

表3 2011年与2007年业务量比较

1.2.2 促进学科建设

一方面，伽玛刀、核磁共振（MRI）、PET/CT等设备搭建了高标准技术平台，依据自身独特的诊疗技能和临床价值，创建了伽玛刀治疗肿瘤等疾病、PET/CT早期精确检诊和高端体检新特色新品牌，知名度和影响力涉及长三角地区；MRI作为医学影像学的重要检查设备，充分发挥了成像时间短、临床覆盖面广等优势。

另一方面，大型设备的牵引、纽带、辐射效应提升了医院服务的科技含量，有益于医务人员涉猎新业务新技术[3]，提供了获取追踪医学前沿成果的物质手段；有益于增强临床诊疗能力，提高治愈好转水平，减少和防范误诊误治；也有益于相关学科和专业的规模和内涵建设。据统计，伽玛刀和肿瘤科各自的收容人次始终排在全院22个临床科室的前4位；医院体检中心的受检人次也有明显增加。肿瘤等疾病的高就诊率，带动了专科手术、化疗、介入、超声聚焦等治疗技术水平的提高，催生了相关科研课题的立项、报奖，形成资源共享、优势互补的学科群发展格局，从整体上优化了医院的技术、人才、设备和病源等结构，增强了医院核心竞争力。

1.2.3 强化为军服务

设备合作的目的是借助社会优质资源，使医院拓宽发展途径和提升建设质量，增强卫勤保障能力[4]。因此，姓军为兵是军队医院不变的建院宗旨与方向，设备合作同样也必须把提高部队战斗力放在医疗工作的首位。医院引进高新设备后，为部队官兵和离退休老干部带来的实惠主要体现在：一是设备诊疗功能直接惠及官兵和老干部，只要病情需要，就能免费接受伽玛刀治疗和PET/CT检查；MRI的应用更加普遍，军地住院的MRI检查率基本达到相等。二是设备合作收益用于补贴军队卫生事业费缺口，包括药品器材支出等；建立了一站式门诊就诊区域，军队人员得以方便舒适就诊；投资改善了干部病区和军队病房的设施和环境。近几年，军队门诊、收容量和补贴医疗费用逐年增长，服务质量和满意度均得到提升。三是合作设备归医院所用，增加了医院设备数量和资产总值，增强了卫勤保障的基础实力。

2 设备合作管理要点

开展合作设备形成了医院多元化经济、多方式经营等变化，增加了医院管理的难度和复杂性。近几年来，军队系统出台了一系列有关医院合作管理制度与规定，从政策与制度层面加强引导和监督，使医院合作运行管理有法可依，有章可循，有据可查，减少了盲目性和随意性。

2.1 把握政策导向

国家和军队的有关政策规定是设备合作运行的方向和指南。认真落实《军队医院医疗合作项目管理暂行办法》等文件精神和有关行政、医疗、财经等管理制度，是设备合作健康有序发展的保证。

首先，在论证、谈判、签订合同、申报、运行、分配等重要环节，医院行使主体职能，坚持严格把关。如组织合作洽谈时，院方反复向合作投资方解读合作政策条款，明确告知执行政策与否的利害关系,并以军队合作政策规定为依据和法码，就双方投入、责任权益、收入分配等问题经磨合达成一致；又如购置PET/CT时，双方执行政策规定按流程完成各自义务：由医院申请大型设备配置许可证和跟标采购，合作方则按合同期限将资金转入医院账户。

其次, 合作方受利益驱使往往使用‚开单费‛、‚介绍费‛，诱导需求、过度服务等商业化手段，败坏军队医院形象和声誉，损害医院和患者利益[5]。为防范这类关注金钱、只顾眼前的不良行为，医院利用合同作为约束合作方的重要手段之一。通过修订合同模板，规定营销活动的内容与方式必须报批等内容，并注明如发生违法违纪行为则作中止合作和经济处罚处理，加大了管理威慑力，有效避免了合作负效应。

2.2 加强运行监管

设备合作均有独立的医疗场所，伽玛刀和PET/CT分别设为治疗/检查中心，磁共振设为检查室，隶属放射科。无论是中心或是检查室，都归属于医院统管。医院制订了《医疗合作项目管理规定》和运行细则，从宏观管控到微观执行，成为规范运行管理、防范设备‚脱管‛的重要手段。

2.2.1 中心管理

由医院指派负责人管理设备中心行政、业务和党务工作，医院各职能部门履行相应管理职责。设备中心（检查室）的运转全面纳入综合目标责任制管理，在为军服务、医德医风、医疗质量、安全等方面有明确的目标要求。职能部门定期组织运行状况评估，发现问题要求及时整改；发生医疗投诉、差错、事故等，均按规定予以行政、经济处罚。

2.2.2 人员管理

设备中心医务人员招聘管理，由中心根据需要提出具体要求，再由医院人力资源办公室统一考核录取，与医院签订聘用合同。上岗人员须具备执业资质，证书统一上交医务处备案。

2.2.3 设备管理

设备购入后录入医院设备档案建立三账一卡统管，设备运转所需耗材执行集中采购制度。合作期间由合作方负责设备维护保养，更换零部件，保持设备运行处于完好状态。合作8a后期满，如不再继续合作，则设备所有权归属医院；如双方同意续约，则需重新签订合作合同。

2.3 规范财经制度

首先，遵循全成本核算管理和设备合作核算管理规定，医院将设备合作财务纳入医院‚一个账户‛、‚一个账薄‛管理[6]，实行单设备独立核算，利用军卫一号信息系统，严格把牢收费、采购、核算、分成等资金流的各个关口，确保医院财经安全。

其次，在设备核算具体操作流程中，做到‚三核‛：①核准收入数据。设备收入仅限于该设备的检查或治疗费，即直接收入；②核全成本数据。直接成本和间接成本均算全摊足；③核实分成数据。按月将设备数据录入电子版《合作项目分成核算表》，自动提取医院收益，剩余部分扣除全额医院成本，及其他应扣款项，余下为合作方分成款。

再次，为保证医院利益，合同模板中增加了细化说明：一是设备机房新建（改建）及装修、电梯安装等所有费用由合作方承担，不得由医院垫支或从分成中返还；二是用于购置设备的资金应按期由合作方汇入医院账户；三是核算中对成本范围的说明，除列举具体名称外，加上‚涉及医院支出的所有费用‛；四是合作结束后，按规定扣发的风险金及坏账准备金预留 1～2a，如无纠纷投诉及补偿，再将余额转还给合作方等。

3 体会

3.1 注重发挥医院主体作用

军队医院具有有偿服务许可、有偿服务收费许可、医保定点单位等对外医疗资质；有多年培育的良好品牌声誉和社会关系；有不断完善的经营管理和信息化管理等无形资产，加上拥有医教研专业团队及基础设施、医技辅助检诊和军卫一号信息系统等硬件资产，构建了成熟的医疗服务平台。医院所提供的软硬件资源是设备合作不可或缺的必要条件，其价值是投资方所投入的资金和设备无法比拟的。

因此，医院在设备合作运行中必须掌控主动权，突出主体地位与作用，做到‚以我为主，用我所需‛：一是选择适宜的合作投资方和适应医院发展的高精尖设备；二是确保医院赢取设备合作综合效益；三是人员、资金、设备等合作资源和医教研、经营等活动必须纳入医院统管；四是杜绝违反国家法律和军队政策规定的现象。

3.2 瞄准医院战略发展机遇

引入社会资源开展设备合作，是军队医院增强可持续发展的重要趋动力。该医院立足整体战略发展规划的视角，追踪医学科技前沿目标，抓住了外部发展机遇：第一，随着医学科学及生物工程技术飞速发展，各类高新设备不断投放市场，成为带动医院学科建设，提升核心竞争力的契机[7]。第二，上海地区经济发展快、生活水平高、老龄化程度高、医疗需求高，加上长三角区域快速、便利的交通，这些外环境变化延伸了医疗辐射半径，激活了显性和隐性需求，拉动了医疗消费。第三，合作方的经营理念和管理机制也为医院拓展市场空间，创新服务模式发挥了一定的牵引作用。如：投入设备有较明确的自身定位，拥有目标就医群；有较成熟的市场营销运作团队和机制。第四，军队医疗设备合作政策和不断完善的配套管理制度[8]。

4 问题与建议

4.1 有待解决和防范的问题

4.1.1 管理难度加大

医院引资开展设备合作形成了多元化经济、多方式经营的新格局，增加了管理的难度和复杂性，也产生了一些不可避免的负面作用。一是合作投资方固有的逐利性及其商业化经营行为导致的不良影响。为尽快收回大型设备投资，采取拉关系、‚开单费‛、‚介绍费‛等不当营销手段来抢占市场；诊疗过程中夸大设备作用以诱导需求，提供过度服务；想方设法钻价格政策空子，实施分解收费、重复收费等。二是合作方赋予各自设备运行的经营理念、模式、标准，不易得到其他科室的理解和认同，产生不和谐因素，甚至引起科室间矛盾。与此同时，医院管理也存在一定的薄弱环节。如各职能部门之间沟通不够，形成管理‚盲区‛；对外宣传把关不严，收费及过度医疗等行为监管不力等。

4.1.2 新医改政策对设备合作运营将带来较大冲击

一是设备合作追求的经济收入特性与医改所要求的坚持公益性相悖，以过度医疗服务换取经济效益等营利行为，将受到严格的政策法规干预和遏制。二是医改鼓励社会形成多元化办医格局，将影响设备合作病源结构，加剧设备使用的院际竞争。三是随着与医改相配套的医疗价格体系调整，逐步降低大型设备收费，设备投资回收及盈利相应延缓。总之，医疗合作面临新医改带来的收入和收益下降趋势，又缺乏合法合理的补偿措施，因而运行管理的矛盾和难度将会增加。

4.2 建议

4.2.1 建立设备合作管理机构

由分管副院长牵头，机关各职能部门、财经中心、医学工程科、放射科等科室人员参与，在医务处设办公室，负责处理设备合作有关事务和日常管理。

4.2.2 加大监控和处罚力度

参照医院目标责任制管理规定，采取定期检查和不定期抽查方式，了解患者满意度、设备使用阳性率、均次医疗费用、征求医务人员对设备诊疗意见等，检查结果及时向设备中心或科室反馈，要求限期整改；对违反医德医风、损害医院形象的行为则严肃查处，加重经济和行政处罚。

4.2.3 加强沟通和教育引导

以座谈会等形式经常与合作投资方展开交流，其内容一是解读政策，强调不能逾越的政策‚高压线‛；引导合作方正确理解并适应新医改政策，将改善服务、优化质量、提升满意度作为契机，在合法合理的前提下扩大业务量和创收；二是讲评设备运行情况，听取合作方的合理化建议，通报设备运行应纠正的问题。同时，以各类会议、局域网等形式增加设备合作业务情况的透明度，便于其他科室知晓、监督、协调好与设备合作之间的关系，达到资源互补共享，发挥设备最佳效益。

[1] 张 为,文 军,孔 祥.关于医疗合作引进医疗设备管理情况的调查与思考[J].西南国防医药,2011,21(4):427-428.

[2] 徐祖铭,崔建英,张鹭鹭,等.医院知识资本与资金资本的运营[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):145-148.

[3] 崔建英,尤 健.基于平衡计分卡的医疗合作绩效评价指标体系构建[J].解放军医院管理杂志,2012,19(3):222-224.

[4] 李良毛,瞿玲辉,蔡永丰,等.引资合作推动军队中小医院学科建设[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):373-374．

[5] 向 杰,周建宏.军队医院医疗合作项目管理要点[J].西南国防医药,2009,16(8):765,774．

[6] 熊 翔,王晓鸣,唐志虎.军队医院医疗合作项目运营管理[J].解放军医院管理杂志,2009,16(3):268-269．

[7] 张 健,黄爱萍.大型公立医院引进特殊类医疗设备的探讨[J].中国卫生事业管理,2010,266(8):521,528．

[8] 高 静,于保荣.探索适合现代医院配置大型医疗设备筹资的研究[J].中国卫生事业管理,2010,263(5):292-294．