院前急救气管插管63例观察体会

代党会 田现民 李 军

（河南煤化鹤煤集团第二职工医院，河南 鹤壁 458010）

气管插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。优点主要是保证呼吸道畅通，防止误吸，便于呼吸管理，利于控制呼吸。同时能降低呼吸阻力，减少呼吸作功。报道指出对于呼吸、心跳尚存的危重患者，及时进行插管抢救，成功率远大于呼吸、心跳停止后在插管抢救的患者[1]。为了能在第一时间内给患者提供快捷有效的呼吸支持，提高抢救成功率。我们近2年来对院前急救中心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急、危、重患者施行气管插管术。现将抢救中的观察体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男41例，女22例，年龄2~87岁，平均年龄51岁。院前急救气管插管原因为：心肺复苏31例，脑出血9例，急性重度中毒7例，重度颅脑损伤5例，窒息4例，淹溺4例，电击3例。

1.2 方法

1.2.1 迅速到达现场

接到出诊电话后使用监护型救护车2min之内驶出医院，以最快的速度到达抢救现场。

1.2.2 插管指征[2]

①各种原因引起的急性呼吸衰竭及呼吸、心跳骤停；②呼吸道内有大量的分泌物需要气管插管进行气管内吸引；③转运途中便于呼吸管理。

1.2.3 气管插管

所有的院前急救患者均按“饱胃”处理。气管插管前使其平卧于坚实平整的地面或担架床。助手压迫环状软骨，防止呕吐、返流、误吸、窒息等并发症。仰头抬颌法或托颌法开放气道，取出义齿，清除口、鼻腔异物、呕吐物及分泌物。必要时镇静或（和）咽喉、气管粘膜表面麻醉，取修正或喉镜头位[3]。用右手拇指和中指张开患者双唇，左手持喉镜将镜片由右口角置入口腔，将舌体挡向左侧，见到悬雍垂，镜片沿舌背滑向舌根，稍上提喉镜，可见到会厌的边缘、小角状软骨、楔状软骨等。继续滑进镜片，使镜片顶端抵达舌根与会厌交界处的会厌谷，向前向上提起喉镜，充分暴露声门。右手将气管导管循喉镜之凹槽插入声门。深度成人为导管气囊过声门后再插入2~3cm，儿童为1~2cm为宜。右手按压胸部，同时右侧面颊贴近导管外口，感觉有无气流以判断导管是否在气管内，然后置入牙垫退出喉镜，固定导管，导管气囊充气，连接人工气囊或简易呼吸机辅助呼吸。若第一次插管不能成功，立即人工气囊辅助呼吸10~12次后，再行第二次插管。

1.2.4 插管成功指征

①气囊通气时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象；②听诊双肺呼吸音基本对称；③循环系统稳定的患者血氧饱和度上升，发绀随人工通气而逐渐缓解[4]。

1.3 其他院前急救措施

1.3.1 呼吸心跳骤停

立即行胸外心脏按压、气管插管和静脉注射血管活性药物。复苏成功后迅速转入EICU(急诊重症监护病房)。

1.3.2 脑出血、重度颅脑损伤

降颅内压、控制血压、保护脑细胞等治疗。合并出血、休克的患者在包扎止血的同时积极补充血容量。病情允许时快速转运至专科医院。

1.3.3 急性重度中毒

有机磷农药中毒患者给予静脉注射胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药，必要时应用心血管活性药物，及时转运至急诊科给予彻底洗胃或血液灌流。海洛因中毒者给予静脉注射纳洛酮。

1.3.4 淹溺、电击

气管插管前采用头低俯卧位行体位引流，迅速清除口鼻腔中的水、污物、分泌物。拍打背部促使气道液体排出，保持气道通畅。电击者首先立即切断电流，应用绝缘体将患者和电源隔离。

2 结 果

63例中除2例重度颅脑损伤患者因下颌骨严重骨折错位，为避免加重损伤未行气管插管外，其余61例均插管成功，其中57例为一次性插管成功，成功率为90.48%，插管时间＜1min。4例为2次插管成功，插管时间＜5min。31例心肺复苏患者9例恢复有效循环转入EICU。7例急性重度中毒患者经进一步抢救均存活。9例脑出血和4例重度颅脑损伤患者均顺利转入专科医院。1例重度颅脑损伤，淹溺2例，窒息2例，电击1例均抢救无效，现场宣告临床死亡，其余均转入EICU。

3 讨 论

院前急救处于各种危重症、急性创伤等疾病救治的最前线，应第一时间对急危重患者进行现场或转运途中的医疗救治。院前急救的及时性和有效性对严重威胁生命的急性心脑血管意外、重度、猝死、严重创伤等急危重患者的预后起着越来越重要的作用[5]。畅通呼吸道是抢救危重患者的前提和基础。CPCR（心脑肺复苏）时在3min内建立畅通呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的环节。为了赢得抢救时间，我们在院前急救现场施行气管插管。

本组31例心肺复苏患者均一次性插管成功，操作时我们体会到呼吸、心跳骤停的患者由于全身肌肉完全松弛，足以满足气管插管的肌松要求。其次心脏性猝死占心肺复苏大多数，这些患者口腔分泌物较少，不影响气管插管的视野，不需要专门吸痰。对于成年人最好使用大号喉镜片，这样能充分地暴露会厌和声门。插管成功后连接呼吸气囊通气，按压频率与通气频率为30∶2。本组仅有9例心肺复苏患者恢复有效循环。主要原因有：①专业急救半径过长，使大部分患者得不到早期救治而死亡；②目击者和周围人群一味依赖医院或院前急救组织而被动等待，错失最佳抢救时机，曾有2例社区医师行胸外按压，但均未畅通气道和人工呼吸；③部分患者有严重心血管疾病或处于慢性病晚期。

9例脑出血患者都处于昏迷状态，有不同程度呕吐、误吸、舌后坠、气道不畅以及中枢性呼吸功能障碍情况，气管插管前必须用吸引器清除口腔、咽腔、鼻腔的呕吐物和分泌物。脑出血患者大多体型肥胖，颈部粗短，往往导致喉镜上提困难，不能充分暴露声门，可请助手按压喉结部位，有助于看清声门，也可根据小角状软骨或楔状软骨来确定声门的位置；需使导管前端翘起才能插入声门，可用中指按压导管中段，借上切牙支点即可使导管前端翘起，插入气管；或利用导管芯将导管折成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。无1例在转运、检查、住院过程中出现呼吸骤停。5例重度颅脑损伤患者因2例下颌骨严重骨折行环甲膜穿刺维持通气，其余均行气管插管。操作时发现2例患者咽喉部有血凝块和撕脱的口腔软组织碎块，脱落断裂的牙齿。用长镊或气管插管钳一一取出后插管。操作过程需要沉着冷静，防止不慎将异物推入气管引起窒息。最好用气管插管钳钳夹，谨防失手。

7例急性重度中毒患者有4例为有机磷农药中毒，气道分泌物较多，咽喉部水肿，给予紧急吸痰，使用相对较细的气管导管插管，均一次成功插管。4例窒息者其中1例插管时发现声门处卡有一苹果碎块，用气管插管钳取出后呼吸道通畅，逐渐清醒，追问病史该患者因脑梗塞遗留咽喉肌麻痹，发病前谈笑时吃苹果导致窒息。另1例插管时发现一整块皮蛋的蛋黄卡在咽喉部。用气管插管钳完整取出后插管成功，但最终因自主呼吸未能恢复，家属放弃抢救而死亡。

综上所述，院前急救气管插管和麻醉气管插管在患者的病情，插管的环境，难度，操作程序，操作医师培训程度和操作时面临的压力和紧张度等都有很大的区别。关键是可控性差。这也是导致我们插管成功率低于文献报道的原因。

总之，气管插管是抢救急危重患者的一种很有效的措施和技能。首诊医师特别是院前急救医师，应该熟练掌握，不断的实践总结，以便在第一时间实施快捷、准确和高成功率的气管插管，切实维护患者的生命安全。

[1]周洁民,李安,鲁毅.396例气管插管的疗效分析[J].福建医药杂志,2001,23(1):62.

[2]蔡铁良.气管插管时相对心肺复苏术后的影响[J].中国危重病急救医学,1999,12(1):31.

[3]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:546-547.

[4]潘华明,赖济环,梁色明,等.在基层医院普及抢救性气管插管技术的重要性[J].中国危重病急救医学,2002,3(14):165.

[5]Morrison LJ,Verbeek PR,Mc Donald Ac,et al.Morlality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta—analysis[J].JAMA,2000,283(20):2686-2692.