下肢急性坏死性筋膜炎伴糖尿病患者的护理体会

商银娟 陈小云 曾丽娟 楼燕风 周曼颖

（南京军区南京总医院，江苏 南京 210002）

急性坏死性筋膜炎是一种以皮下组织和筋膜广泛性坏死并伴有全身中毒症状的软组织感染，多以厌氧菌感染为主，起病急，发展迅速，病情重，如诊治不及时死亡率甚高［1］。我院骨科成功救治1例下肢急性坏死性筋膜炎伴糖尿病患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患某，男性，56岁。左小腿外伤后流脓40余年，患者8岁时左小腿受伤，伤口未愈合形成窦道。2011年2月18日开始患者左下肢伤口渗液增多，局部肿胀明显，伤口周围出现脓疱，患者在外院进行治疗，病情控制不佳，间断发热，最高39.4℃，于2011年3月9日入院治疗。入院时体温38.1℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压117/76mmHg。患者局部皮肤红肿热痛，皮温增高，左腹股沟及阴囊至左小腿中上段严重肿胀，左下肢活动受限，左大腿及左小腿皮肤有明显的握雪感，大量皮下积气，左小腿中上段前外侧各见两个窦道，周围红肿，腘窝处大面积皮肤缺损，周围溃烂。患者既往有糖尿病史，近期无明显消瘦，无盗汗，二便正常，睡眠欠佳。入院当天在全麻下急诊行“左下肢坏死性筋膜炎清创术”，术后给予抗感染、止血、止痛、对症、支持等治疗，监测生命体征、血糖（餐后2h血糖最高达17.3mmol/L）、肝肾功能，降糖治疗及渗液管理。3月16日开始给予营养支持，每日瑞代1500mL 24h持续肠内营养。3月29日在全麻下行“左下肢坏死性筋膜炎清创术+VSD（负压封闭伤口）覆盖术”，VSD治疗10d后拆除，给予抗生素外敷伤口，左下肢渗液明显减少，左腿胫骨前侧和腘窝处仍有大面积皮肤坏死。4月12日在全麻下行“左下肢清创+右侧大腿取皮+左侧比目鱼肌肌瓣转移术”，术后左下肢给予VSD覆盖，给予抗炎、营养支持，控制血糖等，10d后拆除VSD，除患者患肢胫骨上段部位愈合欠差，其余植皮部位恢复良好，给予换药，清除坏死组织，外敷亚胺培南注射剂。5月6日在全麻下行“左侧大腿取皮植皮术”，术后继续抗感染，对症及支持等治疗。患者先后经4次手术，手术均顺利，恢复良好，住院73d痊愈出院。

2 护 理

2.1 创面护理 本病治疗的重要环节是早期多处切开，彻底扩创，术后密切观察创面情况，有无渗液，引流管是否通畅，引流液的量、性质、气味等。该患者第1次术后患肢有大量的渗液，给予每日2次的特大换药，均用亚胺培南注射剂湿敷创面，及时发现创口敷料脱落及潮湿，使局部保持清洁干爽，以防细菌通过潮湿敷料进入引起双重感染，严格无菌操作，凡接触患者前后均应消毒双手。

2.2 疼痛及心理护理 患者手术创面大、疼痛剧烈，异常痛苦，因此该患者术后使用了镇痛泵，护理人员耐心讲解使用PCA镇痛泵目的、注意事项及方法，以最大限度地发挥其镇痛效果。由于局部创面大，换药时疼痛难忍，在换药前半小时护理人员遵医嘱给予杜冷丁50mg肌肉注射，以尽量减轻患者疼痛。患者病情危重、复杂，病程长，特别对患肢的预后、生存质量等担忧，感到焦虑、恐惧、绝望，我们主动关心患者，尽量满足患者的合理要求，使患者感受到温暖，有目的性的与患者交流沟通，进行健康教育、心理护理与支持，稳定患者情绪，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.3 负压封闭引流护理 （1）保持有效引流。保持引流系统的密闭，保持负压值在有效范围内。术后患者返病房后立即接中心负压吸引，维持压力为0.017～0.06mPa，24h不间断负压吸引。合适的负压可以起到充分引流的作用。保持引流的通畅，防止皮下积血、积液，防止皮瓣张力过大，迅速控制感染、避免交叉感染和院内感染，促进肉芽生长。（2）观察巡视到位。VSD位于左下肢，有4个“Y”型分支最后汇入一支总的引流管，患者更换体位是要注意引流管有无被压迫或折叠而阻断负压。我们用软枕将患者左下肢垫高、悬空，保护体位的舒适，严密观察肢端血循环情况。在使用VSD期间，主要观察：①负压源的负压力是否在规定范围内；②VSD材料是否塌陷；③引流管管型是否存在；④有无大量新鲜血液被吸出［2］；⑤观察负压值、末梢血运在位通畅，每2小时巡视1次，巡视后护士签名，及时发现异常情况，该患者使用VSD期间未发生任何问题，使用效果良好。（3）引流瓶的护理。每日早晨更换引流瓶，操作过程必须遵循无菌原则，为防止引流液逆流，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，更换引流液，重新安装好引流瓶后，松开钳夹，打开负压源，调节有效负压，观察负压源有无漏气。在操作过程中引流管不能高于创面，观察引流液颜色、性状、量及气味，并做好记录。

2.4 肠内营养护理 患者术后肠内营养支持，因患者有糖尿病史，营养液选择瑞代。肠内营养期间患者每日通过鼻胃管滴入瑞代1500mL，护理重点主要有：（1）妥善固定鼻胃管非常重要，鼻翼、耳垂处固定妥善，防止滑脱移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而脱落，影响肠内营养的效果，及让患者再次承受置管的痛苦，并在胃管上贴好标识，标明置管时间、长度；（2）由于营养液黏稠，易黏附在管壁上，所以在输注营养液前应用30～40mL温开水冲洗管道；输注营养液时，2～3h冲洗1次管道；每天输注营养液结束后再次用30～40mL温开水冲洗管道1次，防止营养液残液堵塞管腔，增加患者的痛苦［3］；（3）保持营养管体外部分的清洁，每日测量营养管体外部分的长度，观察营养管有无脱出；（4）用输液加温器行营养管局部加温至15℃左右，避免营养液过凉刺激肠道，引起腹部不适，如腹泻、胃肠痉挛等；（5）做好口腔护理，鼓励患者每日2次刷牙，饭后温开水漱口，以保持口腔清洁，去除异味，防止口腔感染；（6）监测患者血糖，每日4次，早餐前后及晚餐前后30min进行，根据血糖结果，进行胰岛素注射。患者在进行肠内营养支持治疗期间无不适发生，效果良好。

2.5 用药护理 患者手术后即给予足量的抗需氧菌和抗厌氧菌的药物，根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。同时积极治疗患者的原发病，控制血糖，每日三餐前进行诺和灵30R胰岛素10～14U注射，基于该病的特殊性，必须准确地掌握用药的时间、方法、剂量和注意事项等。另外对患者采取对症治疗，充分补液，纠正电解质紊乱和维持电解质平衡，纠正低血容量，加强全身支持疗法，给予输血、血浆及白蛋白［4］。

2.6 饮食护理 因患者有2型糖尿病，饮食治疗既要保持营养供给，提高机体抵抗力和免疫力，减少并发症和预防感染，又要兼顾到糖尿病的特殊性：（1）平衡膳食，每日适当摄入谷薯类，蔬菜，肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类，油脂类食品搭配合理；（2）限制脂肪胆固醇的吸收，多食含优质优质蛋白质的食品，防止酮症酸中毒；（3）无机盐、维生素膳食纤维要合理充足；（4）每周测量体质量 1～2次，随时掌握病情变化，详细记录。24h出入量［5-6］。

2.7 其他护理 病情危重期间严密观察患者病情和监测生命体征的变化，体温39.1℃时给予物理降温及按医嘱行药物降温，高热时患者因出汗多，汗液中的代谢产物刺激皮肤而发生瘙痒，每日做2次皮肤护理，勤换衣服，被分泌物浸透的敷料及时更换。保持床铺清洁干燥平整，加强翻身、拍背，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咯痰，预防坠积性肺炎；加强病室管理，病房定时通风，保持空气新鲜、洁净；留置导尿期间，做好相应的护理，鼓励患者多饮水，达到自然冲洗膀胱的目的，预防泌尿系统的感染。

3 体 会

下肢急性坏死性筋膜炎同时伴有糖尿病在临床上较为少见，我们认为治疗本病关键是早期彻底清除坏死筋膜防止皮瓣大面积坏死，达到减轻全身中毒症状，同时全身营养支持、有效的控制血糖，减少并发症的发生。因患者病情复杂，先后进行4次手术，病程长，组织损伤重，创面愈合缓慢，心理压力大，护士不仅要有丰富的专业知识，而且要有高度的责任心，护理上要加强严密观察，及时采取有效措施，主要做好创面护理、疼痛及心理护理、负压封闭引流护理、肠内营养护理、用药及饮食护理等工作。此外，该患者住院治疗时间较长，还需要患者及家属的积极配合。

［1］张秀莉.急性坏死性筋膜炎的护理体会［J］.中国医药导报，2009，35（6）：109-110.

［2］张伟.负压封闭引流技术治疗软组织缺损感染的护理［J］.实用骨科杂志，2009，10（15）：799-800.

［3］金丽，王新颖，彭南海.40例外科手术后病人行肠内营养支持的护理［J］.全科护理，2010，25（8）：2272.

［4］李海燕，孙欣欣，肖海鸟，等.糖尿病并发急性坏死性筋膜炎5例护理体会［J］.实用医学杂志，2010，26（21）：4008-4011.

［5］张阳花.糖尿病患者中医护理体会［J］.中国中医急症，2008，17（2）：273-274.

［6］汪静.1例急性坏死性筋膜炎伴2型糖尿病患者的护理体会［J］.中国医药前沿，2008，22（3）：120.