阎小萍教授诊治痹证皮肤病经验

王 昊

（中日友好医院，北京 100029）

痹证常见症状以关节疼痛、肿胀、僵硬、麻木为主，正如《素问·阴阳应象大论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”但痹证患者常可见各式各样皮肤症状及损害，或合并皮肤瘾疹，或先以斑疹为首发，甚或“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。阎小萍教授为全国第4批名老中医药专家，在治疗疑难杂症方面经验丰厚。笔者在跟随阎师出诊等临床学习中，体会到阎师在临证中除了灵活运用辨治法则诊治痹证关节疼痛、肿胀、僵硬、麻木等诸症之外，还非常重视痹证患者之皮肤病诊治，积累了丰富的诊疗经验，无论是四诊合参或是择法、选方、用药不忘脏腑辨证与循经辨证。兹将其治疗痹证皮肤病的经验，初步总结如下，以飨同道。

1 痹证皮肤病之病因病机

众所周知，痹证的发生，或因患者遇气候变化无常，冷热交替，或居处阴冷潮湿或湿热之地或冒雨涉水等，风、寒、湿、热诸邪乘虚而入，留滞于经络、筋骨、关节，致使气血痹阻而为痹证，如《杂病源流犀烛·诸痹源流》云“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《素问·至真要大论》指出“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，阎师认为痹证之皮疹的出现亦不外内、外二因为主。外因主要为风、寒、暑、湿、燥、火等诸邪，因风为六淫之首，故导致痹病皮疹发生之外邪常以风邪为主导，其他诸邪如寒、热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体，故而阎师诊治皮疹首抓风邪；另外寒主收引，寒性凝滞易使气血痹阻于经脉，肌肤失养，寒邪致病易出现皮肤僵硬；而湿邪与风、热相搏，浸淫肌肤，充于腠理，或湿热蕴久、化燥伤风，或直接感受火燥之邪，血虚风燥，而致皮肤瘙痒、干燥、肌肤甲错等皮肤病变。内因亦不可忽视，尤其是与肺、心、脾三脏功能失调相关，因肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表，而且肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即“天通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），故而风、寒、湿、燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅而发病；痹证患者常伴有痈疽、疮疹、瘾疹、瘙痒等皮肤症状，亦与心脏功能失调有关，或因心火旺盛，火热毒发于表，或因心失主血脉、心气血亏虚、肌表失养，血燥生内风，而致皮肤疮疖、瘾疹、瘙痒等症，正如《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”；或因各种原因导致脾失健运，脾为湿困，湿溢四肢，或脾不能为将水谷精微上输于肺，肌肤失养，致肌肤甲错等症。由此不难看出，痹证患者出现皮肤病症状的发生，从内、外因而论，或风或湿或寒或热，或肺、心、脾失调，终将肌肤失养、留滞经络、气血痹阻，搏于肌肤之表，引发皮肤病证。

2 痹证皮肤病之证候

痹证患者可表现出各种各样的皮肤病变，或四肢不温，手足青紫或紫绀，如硬皮病；或皮肤散在皮下结节或结块，鲜红色至紫红色，大小不等，按之疼痛，并好发于小腿伸侧，如结节红斑；或面部红斑，颊部为主，呈小片状水肿性红斑，典型皮损为双侧皮疹在鼻梁处连接，现蝴蝶样皮损斑块，又称蝶形红斑，如红斑狼疮；或痈疽、疮疹、瘾疹、瘙痒等；或瘙痒发无定时，速痒速止，如荨麻疹；或皮肤粘膜出现深红色或青紫色片状斑块，随发热而出，热退而消，如成人still’s病之斑疹；或皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤、压之退色，如风疹、瘾疹；或周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面之湿疹；或为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点状出血，如银屑病皮疹；或皮肤表面特征性青紫色或紫红色的网状斑点，多见于上肢、大腿等部位，如网状青斑；或肢端苍白、紫绀、红色交替出现，多因寒冷、情绪变化等诱发，如雷诺现象。

3 痹证皮肤病之诊治思路

痹证皮肤病表现虽然各式各样，但阎师紧抓其主证，以八纲辨证尤其寒热辨证为基础，结合脏腑辨证、循经辨证之法，总结如下数法：一则阎师据“诸痛痒疮皆属于心”、“肺主皮毛”等理论，故而以清心解毒、清泄肺热为主；二则据“肺主皮毛”，而益肺阴、润燥止痒；三则清血热、消疮肿；四则养血、祛风，取其“治风先治血，血行风自灭”之理。在痹证治疗基础方上常辨证选用导赤散、银翘散、增液汤、养阴清肺汤、桑菊饮、当归四逆汤、萆薢渗湿汤、消瘰丸等方。常加用药物有入心肺经之连翘和双花清心火、解疮毒，入心肝经之紫花地丁配伍入肝胃经之蒲公英共达清热解毒、凉血消肿之作用，霜桑叶甘寒凉润肺燥而止痒，又桑叶润肺主毛皮配土茯苓清湿热而治白屑红点之银屑病皮疹，当归甘温质润补血活血行瘀而风疹自灭，白芷祛风消肿止痒专擅治皮肤瘙痒、疮疡初起红肿热痛之时，苦参清热燥湿杀虫而治湿疹湿疮等症，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒而治湿热疮毒、湿疹、疥癣等症，黄芪补气健脾、托毒生肌而治气血亏虚之疮疡难溃难腐或溃久难敛之症。阎师尤擅长循经辨证之法，在痹证皮肤病的诊治中可据其皮疹出现之部位辨清其在何处，其属何经，孰与之连，归何脏腑等，运用药物的归经，酌情选用“引经药”，以达“引药直达病所”，故而疗效显著。

4 典型医案

患者，刘某，女性，36岁。2010年8月16日初诊。主诉：腰背疼痛8年。现病史：患者8年前无明显诱因出现腰背疼痛，无手足小关节肿痛曾行离子导入等理疗，治疗效果不理想，1年前患者腰背疼痛加重，逐渐累及胸锁关节、颈椎疼痛，当地医院查HLA-B27（-），类风湿因子（-），抗核抗体及抗 ds-DNA 抗体均阴性，颈椎、腰椎X线片未见异常，骶髂关节CT示局灶硬化，未明确诊断，来阎师处就诊。现症见：腰背疼痛，颈椎痛，胸锁关节痛，夜间翻身困难，左手食指痛，双手足疱疹、色红、痒，全身畏寒明显，时处盛夏季节仍需穿厚衣，乏力，口干、眼干，纳食可，夜眠安，二便调。既往史：否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认其他特殊病史。对头孢类抗生素过敏。个人及婚育史：生活、学习环境尚可；否认吸烟及饮酒史。已婚，孕2产1流产1。家族史：无特殊家族遗传病史。查体：枕墙距0 cm，指地距6 cm，颌柄距0 cm，胸廓活动度 5 cm，脊柱活动度 60°，Schober试验 6 cm，双“4”字试验阴性。舌淡红，白薄苔，根著，脉沉略弦滑。西医诊断：未分化脊柱关节病；SAPHO综合征。中医诊断：大偻（肾虚督寒、邪及肝肺证）患者肾虚于内，外受风寒湿邪，深侵肾督，督脉循行脊背正中，故腰背疼痛。病久入络，瘀血阻滞，故疼痛部位固定，夜间痛甚。治以补肾强督，活血通络。处方：补肾强督方加桑寄生25 g，独活 10 g，续断 25 g，金狗脊 25 g，防风 15 g，片姜黄 12 g，葛根20 g，伸筋草 20 g，青风藤 20 g，桑枝 20 g，千年健 15 g，砂仁 10 g（打碎）。14剂，水煎服。2010年8月30日二诊。患者仍感腰骶痛，腰部发凉，胸锁关节痛，夜间痛，夜间翻身困难稍有改善，双手足多发脓疱疹，畏寒明显，得热则舒，口干，双目干痛，纳食可，夜眠安，二便调。月经推迟3～10 d，量少色暗，有血块，口唇色暗。舌淡红暗，白苔，略水滑，脉沉弦细。查血沉74 mm/h，C反应蛋白1.6 mg/dL。鉴于患者临床症状仍较重，增强补肾温经通络之品，上方增至桑寄生 30 g，片姜黄 15 g，伸筋草 25 g，并加郁金15 g，炒杜仲 20 g，鸡血藤 25 g，海风藤 15 g。继予 14剂。2010年9月16日三诊。患者腰骶痛较前有减轻，胸锁关节痛亦有减轻，夜间翻身已基本自如，双手足仍有多发脓疱疹，畏寒，口干和目干减轻，纳食可，夜眠安，二便调。舌淡红暗，白苔，脉沉弦细。上方有效，守方继进，并加徐长卿15 g，土茯苓20 g，连翘20 g加强清热除湿消脓之力。14剂，水煎服。2010年10月14日四诊。患者服药后，双手足多发脓疱疹已消失，腰背痛较前明显减轻，已能自如弯腰，偶有胸锁关节痛，左侧骶髂关节痛，双手足疱疹渐消，畏寒，乏力，口干，舌淡红略暗，白薄苔，脉沉细略弦。症状明显改善，守方继进，稍事加减，并予炙山甲加强通经活络，调肝养肝之青陈皮各10 g、香附12 g等。处方：补肾强督方加桑寄生30 g，独活 10 g，川续断 25 g，金狗脊 25 g，防风 15 g，片姜黄 15 g，豨莶草 15 g，伸筋草 30 g，青风藤 20 g，桑枝 25 g，千年健 15 g，郁金12 g，炒杜仲25 g，鸡血藤 30 g，络石藤 30 g，山茱萸肉 20 g，青皮、陈皮各 10 g，香附 12 g，茯苓 30 g，炙穿山甲 15 g。14 剂，水煎服。服药后腰痛及胸锁关节痛均明显减轻，仅存2/10，双手足脓疱未再发，继予上方巩固疗效。

按：本例患者为未分化脊柱关节病合并SAPHO综合征，阎师根据其临床表现按中医大偻辨证，辨为兼肾虚督寒、邪及肝肺证，以补肾强督、调肝疏肝理气为法，取得了良效。因患者病情复杂，病程较久，瘀血阻滞较重，故选用了血肉有情之品炙穿山甲，《本草纲目》记载其具有“除痰疟寒热，风痹强直疼痛，通经脉，下乳汁，消痈肿，排脓血，通窍杀虫”。阎师认为本药性善走窜，内达脏腑，外通经络，活血祛瘀之力强于一般活血通络之品，性专通利经络，透达关节，引药直达病所，尤其是大偻活动期，血沉、C反应蛋白增高、夜间痛较重者应用更佳。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。值得注意的是对于脓疱疹的治疗，阎师据“肺主皮毛”、“诸痛痒疮皆属于心”等理论，故而选用了入心肺经之连翘清心火、解疮毒，入肺肝经之霜桑叶疏散风热、清肝明目，入肺脾胃经之白芷散风、除湿、消肿排脓、止痛，诸药合之，使热消、湿祛、脓除、肿消而脓疱疹愈，取得了较好的治疗效果。