基层医院电子病历临床应用初探

张 菁

（湖北省远安县人民医院，湖北 远安 444200）

随着IT技术的迅猛发展，信息技术已经渗透到基层医院的各个角落，影响改变着医院传统的工作、思维方式。信息技术与医疗行业深度结合所催生的电子病历，经应用于临床提高了效率及诊疗质量，降低医疗差错，提升了医院质量管理水平，是目前医学信息学研究的新领域。

1 电子病历的概念及意义

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕 提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[1]。“电子病历”是一个目前还在不断完善的新概念，是计算机应用面向临床发展的迫切要求，同时，电子病历能够真正体现以患者为中心的服务功能，因而大力发展电子病历是医院信息管理的必然发展趋势。实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。

2 基层医院实施电子病历的特点

2.1 基层医院实施电子病历往往起步较晚，因为电子病历在国内历经多年的发展已有较成熟的技术，故起点较高，而经济条件有限往往分步实施。远安县人民医院优先实施了病房的临床信息系统、影像、检验、超声等部分，并将传染病报告系统、医院感染报告系统纳入电子病历管理。门（急）诊、护理、手术室麻醉系统等尚未实施。今年将实施门（急）诊信息系统，其余的将在今后逐步实施。

2.2 电子病历系统的实施明显提高医师的工作效率，且质量胜于效率。经过我院调查统计得出，我院大病历由手写的平均1h缩短为平均20min，首程由手写的20min缩短为5～6min，术后手术记录由20min下降到5～6min。明显提升了医师的工作效率。我院在严格执行卫生部病历书写历书写规范的基础上，出台了《远安县人民医院电子病历使用细则》，通过质量管理部门的质量控制工作站进行事前提醒、事中监督、事后考核，强化了病历质量与医疗质量控制。电子病历系统的运行，从患者入院就纳入动态管理，从主诊医师、科主任或者科室质检员到医院质量管理部门，形成三级监控，及时发现运行病历中的病历质量问题及医疗缺陷，有助于各项医疗规章制度的落实，比原来病历质量在终结期考评提高了一个层次。通过管理控制病历书写质量，特别是运行病历的质量，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，达到了规范管理、提高医疗质量的目的。

2.3 病历的易检索性

病历存储集中全面，能利用先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能进行快速检索查询资料，充分提高了病历信息的利用，为临床和教学以及科研提供完善快捷的服务，同时也与传统的病历检索完全不一样。减轻了劳动强度，节约了劳动力。

2.4 电子病历运用中存在的问题及对策

目前国内外的电子病历均有一定的局限性，主要问题如下∶①电子病历缺乏行业规范标准；各个专科病历等医疗文书缺乏行业统一规范；②以目前的情况来看，由于电子病历系统不完善，例签名系统、护理系统、手术室麻醉系统未完善，医院只能以加强纸质版的电子病历手签名来规避医疗风险，电子病历作为独立的法律依据尚待时日；③电子病历的功能待进一步挖掘，以服务于临床。例如药品信息、临床知识库、临床路径、质量控制、配伍禁忌、辅助诊断、临床决策支持、统计分析、随访系统、临床数据中心等等。④电子病历的复制、粘贴功能，也使部分病历存在雷同情况，使病历质量下降[2]，缺乏病历的个体的鲜明特征。⑤电子病历资源共享仍待法律规范和开发，例如双向转诊的共享平台，在三级医院、二级医院、社区服务中心之间提供一个信息交互的平台，实现了病史资料、检验检查报告、健康档案等信息的医院之间的共享，充分利用医院的优势资源，实现检验检查报告的医院间互认，避免重复检查，减轻患者负担。

3 展 望

随着医学科技的迅猛发展，电子病历在基层医院的推广应用已成为必然趋势。结合各国电子病历发展对我们的启示，政府要立法和引导，信息标准是广泛应用的基础，重视培训的价值，树立时间观念，提出医院建设电子病历要点[3]。引申∶以合理用药系统（含国家医保用药目录和新农合用药目录）的设计和实现为切入点，对电子病医疗质量控制进行初步探索。设计临床路径，对合适病历直接进入电子病历临床路径系统管理。总之，电子病历应用在基层医院具有广阔的发展前景。

[1] 卫生部.电子病历系统功能规范[S].2011-01-04.

[2] 王炳胜，王景明，苏小刚，等.电子病历质量问题及对策[J].解放军医院管理杂志，2008，15(8)：768-769.

[3] 李彬.电子病历的应用现状及其发展对策初探[J].医学与社会，2005，18(6)：46-49.