浅谈呼吸机相关性肺炎的临床分析

平天洲

（平顶山市卫东区人民医院，河南 平顶山 467000）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h以后发生的肺部感染[1]，是机械通气的常见而又严重的并发症，也是临床治疗失败的原因，其发病率和病死率较高，已日益受到临床医师的广泛重视。本文通过对VAP的发病率，病死率与机械通气时间的关系，菌群分布特点及耐药特点的总结和分析，为临床中预防措施及治疗方案的制定提供参考。

1 VAP的诊断标准

1.1 肺炎发生在机械通气48h以后，或者脱机72h内。

1.2 机械通气期间出现：①发热（体温＞38℃）；②气管内呼出脓性分泌物；③白细胞计数≥10.0×109/L；④深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；⑤X线胸片出现新的渗出性病灶；⑥在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降＞30%[1,2]。

2 VAP的发生率和病死率

机械通气已成为治疗呼吸衰竭的主要手段之一，VAP的发生与机械通气时间相关。机械通气导致VAP的平均时间一般为（5.3±2.1d）[3]，机械通气48h以上患者（2～20d），VAP发生率为20%～60%[2,4,5]，其中早发病（2～4d）的比例为30%左右,晚发病（＞4d）为70%左右[1,2,6]。机械通气时间越长，VAP发生率越高，机械通气时间超过7d的患者发生VAP的可能性更大[7]。因此，机械通气时间过长可能是导致呼吸机相关性肺炎的重要因素。同时，机械通气时间越长，病死率也越高，病死率为20%～60%[3,8,9]。

3 VAP患者的病原菌分布

VAP病原体中以细菌占明显优势，病原菌阳性率约为80%[3,6]，以革兰阴性细菌为主，约为70%左右，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、醋酸不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽假单胞菌等，革兰阳性细菌的比例为20%，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌和溶血性链球菌等，真菌约10%，主要是白色念珠菌[2,7,8]。VAP初期以革兰阴性菌感染为主，后期可出现革兰阳性菌和真菌感染[10]。此外，VAP患者的单纯致病菌感染率为65%左右，混合致病菌感染率为35%左右[1,8]，以革兰阴性杆菌合并真菌为主（约50%），其次为革兰阴性杆菌合并革兰阳性球菌，以及革兰阴性杆菌混合感染，混合感染菌株以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌为主要菌株[6]。

4 VAP患者病原菌的耐药性

除真菌外，细菌对大部分抗生素耐药，革兰阴性杆菌对常用的抗生素耐药率非常高，除对对丁胺卡那、亚胺培南及第三代头孢较为敏感外，对其他抗生素耐药率较高[2]。金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率达100%，针对MRSA感染，万古霉素或替考拉宁是治疗首选抗菌药物[5]。大多数病原菌对各类抗生素呈不同程度耐药，其中以肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌和大肠埃希菌耐药较为明显，且病原菌存在多重耐药性[7]。

呼吸机相关性肺炎一旦发生易造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者的生命。为降低VAP的发生率和病死率，为患者制定合理的预防和治疗方案，减少机械通气时间，严格无菌操作，合理选用抗菌药物，及时加强营养支持，增强患者免疫力。

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