解剖接骨板内固定治疗胫骨平台骨折41例临床分析

覃 鑫 黄 锐 谢 福

（广西来宾市人民医院骨科，广西 来宾 546100）

胫骨平台骨折是一种关节内骨折，有干骺端压缩和骨缺失，骨折粉碎不稳定，关节软骨半月板损伤，关节表面不平，并发症多，保守治疗效果差，有众多且严重的远期并发症，主要因为固定时间过长所致。为避免日后膝关节僵硬、疼痛、不稳和关节畸形，目前多主张积极的手术治疗。采用合理可靠的内固定材料结合AO理念的指导治疗胫骨平台骨折，多数效果满意。我院自2000年6月至2005年11月采用解剖接骨板内固定治疗胫骨平台骨折41例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组41例患者，男31例，女10例。年龄23～57岁，平均38.5岁；闭合性骨折28例，开放性骨折13例，全部行三维CT重建检查后按AO/ASIF分类分型标准[1]B1型6例，B2型23例，B3型12例。受伤原因：车祸伤13例，跌伤25例，重物压伤3例；受伤时间：最短2h，最长36h，平均12.3h。伤后8h内手术27例，3～14d内手术14例。41例患者均行骨折切开复位解剖接骨板内固定治疗。

1.2 材料

采用常州市康辉医疗器械有限公司的胫骨近端外侧接骨板：厚度4.0mm，孔间距为16mm，长度5孔为120mm，7孔为152mm，9孔为184mm，11孔为216mm，13孔为248mm，分左右。

1.3 手术方法

手术采用连续硬膜外腔麻醉，术中常规应用C型臂X线机透视。我们采用标准胫骨平台入路（外侧髌骨旁切口）为胫骨平台骨折的手术入路，在止血带作用下切开皮肤皮下，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。将骨折块复位并用克氏针临时固定，复位后骨缺失用自体髂骨植骨。在X线透视下纠正骨折块的位移，力争达到解剖复位，保持胫骨平台关节面的平整，最后用胫骨近端外侧接骨板和螺钉牢固固定。活动膝关节，检查骨折内固定牢固程度，再次检查证实关节面的平整、膝关节腔内注玻璃酸钠预防粘连，常规负压引流，在屈膝90°状态下无张力缝合伤口。术毕由麻醉师安装硬膜外腔持续止痛泵。

1.4 术后处理

术后用架子抬高患肢5d或置于CPM机，屈曲20°～60°[2]。继续利用脱水利尿药消肿2～3d，预防性应用抗生素5～7d。术后第1天开始指导患者进行足趾和踝关节的屈伸活动及股四头肌的收缩锻炼。术后24h拔除引流并开始物理治疗，第三天开始进行主动功能锻炼。膝关节功能锻炼器（CPM）使用一天3次，每次2h。术后4周左右根据骨折的影像资料以及临床随访，结合骨折愈合进展的情况逐渐进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的力量。8～12周可完全负重，4～6个月可从事大部分简单活动。

1.5 膝关节功能疗效评价标准

疗效评价采用Kolment[3]标准。优：膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛，无畸形，下肢缩短1cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢缩短2cm；可：膝关节活动范围＞90°，屈曲＞60°，常有疼痛，畸形10°，下肢缩短3cm；差：膝关节伸＞10°，屈曲＜60°，有持续重度疼痛，畸形10°，下肢缩短3cm。

2 结 果

本组病例40例获得随访，随访时间为13～26个月，平均19.5个月。骨折全部愈合，临床愈合时间3～5个月，无膝外翻和不稳，无内固定物松动、折弯或断裂，4例不能从事正常工作，3例发生膝关节僵硬（没有坚持早期功能锻炼）。结果优23例，良10例，可4例，差3例，总有效率为82.5%。同时发现手术越早功能锻炼越早则膝关节功能恢复越快越好。

3 讨 论

胫骨平台骨折多为高能量损伤，损伤程度较重，常引起复杂的关节内骨折，而且胫骨平台主要由松质骨构成，骨折多为粉碎性，不稳定。非手术治疗容易出现膝关节粘连、僵硬、畸形和不稳等并发症，主要因为制动或牵引时间过长所致。而手术治疗能使关节获得良好重建和牢固固定，并为术后早期积极的功能锻炼创造良好的条件。切开复位内固定能直视下直接整复移位骨折块，并力求达到或接近解剖复位，同时固定骨折块，尤其是使关节面达到光滑平整，减少创伤性关节炎的发生，为早期功能锻炼赢得了时间并缩短住院时间，加快康复，减少骨折畸形愈合。

对无软组织肿胀的闭合损伤病人及软组织损伤较轻的患者如无手术禁忌症应尽量争取早期手术，对有复合伤的患者，先行急救处理，抬高患肢，跨关节的外固定，利用脱水利尿药直到软组织肿胀消失，皮肤皱折出现，病情稳定后再手术（一般3～10d）。开放性骨折的病人如无手术禁忌症应急诊安排手术。在本组病例中，我们观察到，关节功能的恢复与解剖复位的早晚有关，复位得越早，锻炼越早，功能恢复越好。因此我们认为，只要病员情况允许，应尽快手术。

目前对于骨干骨折，为避免因手术导致骨折血运的进一步破坏，我们不必对复杂的骨折进行精确复位。但对于关节内骨折，“精确”复位因仍是关键。有学者曾对三维CT重建图像指导胫骨平台骨折的手术入路及复位、植骨、内固定等问题进行观察，发现其可减少手术创伤，提高疗效[4]。建议术前常规三维CT扫描和重组明确骨折线的方向和骨折的严重程度，术中常规应用C型臂X线机透视，确保术后胫骨平台关节面的光滑平整。术中屈曲膝关节，使髂胫束滑向股骨外侧髁的后方，以便更好地暴露后外侧平台。要注意防止损伤胫骨平台和半月板，膝关节应在外侧半月板下方打开，以便获得良好的视野看清关节面。损伤的半月板建议在骨折复位前先用缝线在半月板边缘作标记，否则复位缝合可能会比较困难。术中显露骨折部位，尽量少剥离骨膜及附在骨折块上的肌肉，以免进一步破坏骨块的血供，任何多余的骨膜下暴露都会造成骨折快的坏死。首先用剥离子，直视下直接整复移位骨折块，并力求达到或接近解剖复位并用克氏针临时固定。复位后形成的骨缺损区用自体松质骨或皮质骨植骨，最后用胫骨近端外侧接骨板和螺钉牢固固定。因外侧平台较内侧更高更小且为凸面，而内侧平台较外侧大且为凹面，当从外侧向内侧置入螺钉时要注意螺钉不能穿透对侧关节软骨面而发生撞击现象[5]。常规负压引流在屈膝90°状态下无张力缝合伤口。

达到良好的结果往往需要患者在术后进行的主动功能锻炼具备良好的合作性，术后没有立即开始早期功能锻炼的患者可能产生关节粘连。因此我们强调术后使用硬膜外腔持续止痛泵3～7d以保证患者能在无痛状态下早期进行膝关节的功能锻炼。术后第1天开始指导患者进行足趾和踝关节的屈伸活动及股四头肌的收缩锻炼，24h后拔除引流并开始物理治疗，第三天开始进行主动功能锻炼。膝关节功能锻炼器（CPM）使用一天3次，每次2h。通常7～10d膝关节至少要达到90°的屈曲活动。最终的目标是在术后一个月膝关节屈曲达到120°。术后4周左右根据骨折的影像资料以及临床随访，结合骨折愈合进展的情况，逐渐进行轻微的抗力练习，以恢复肌肉的力量。8～12周可完全负重，4～6个月可从事大部分简单活动，恢复肌肉的力量。

[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].北京：北京科学技术出版社，2005：68-70.

[2] Gausewitz S，Hohl M.The signi fi cance of early motion in the treatment of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Related Res，1986(202) ： 135-138.

[3] 王家骐，郑少强，王树青，等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节骨折中的应用[J].同济大学学报：医学版，2001，22(3)：33-35.

[4] Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults[J].Acta orthopscand，1982，53(6)：957-962.

[5] 王满宜，扬庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：502-503.