听神经瘤切除围手术期护理

李彦君

河南濮阳市油田总医院 濮阳 457001

听神经瘤发生于第Ⅷ对脑神经前庭支，位于小脑桥脑角内，占颅内肿瘤的8.43%，良性。临床主要表现为患者神经性耳聋﹑耳鸣、前庭神经功能障碍，三叉神经及面神经受累和小脑症状。治疗以手术切除为主［1］。但由于肿瘤深在的解剖位置及周围复杂的神经血管结构，手术后病情变化快，并发症多，影响治疗效果，加强围手术期患者的护理工作对确保手术成功非常重要，对改善患者的功能预后具有重要意义。我院神经外科自2000年以来共开展此类手术42例，将全部病历资料进行回顾性分析，现将护理体会及经验报告如下。

1 临床资料

本组42例，男22例，女20例，年龄38～66岁，病程2个月～7a。首发症状为耳鸣﹑耳聋﹑眩晕及听力减退22例，三叉神经痛1例，面神经麻木12例，共济失调6例，头痛12例。头颅MRI和CT均提示脑桥小脑角占位，经术后病理检查证实为听神经瘤，术中行肿瘤全切35例，大部切除7例，治愈34例，好转6例，自动出院2例，本组无死亡病例。

2 护理

2.1 术前护理 （1）术前对患者病情进行全面评估，如有无颅高压征象、有无邻近脑神经受损、小脑共济失调等，评估营养状况是否低于机体需要量，根据评估情况，有针对性采取干预措施。（2）了解患者生活环境﹑经济状况及费用支付方式，了解病人及家属对疾病的认知程度和对康复的期望值。了解病人文化程度及个性特点，有针对性地进行心理指导和护理支持。责任护士要明确告诉患者听神经瘤属于良性肿瘤，手术切除能够治愈，以消除其焦虑紧张的心理状态。使病人以积极的心态迎接手术治疗。并告诉患者术后神经损伤修复需要3～6个月的时间，让其有一定的心理准备。

2.2 术后护理

2.2.1 术后卧位：麻醉未清醒前取仰卧位，带气管插管，全麻完全清醒，呼吸平稳且血氧饱和度95%以上时拔除气管插管后，可取健侧30°卧位，血压、脉搏平稳后可取健侧90°卧位和健侧俯卧位，并抬高床头15°～30°以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。肿瘤切除后，术区留有残腔，为避免脑干移位，术后24～48h内禁止患侧卧位［2］。翻身时采取轴式翻身，动作轻揉，保持头部和躯干同时转动，以免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动而危及生命。

2.2.2 病情观察：①听神经瘤位于后颅凹脑桥小脑角，靠近脑干，手术时直接或间接影响脑干功能会出现呼吸﹑脉搏﹑血压改变及意识障碍等。由于后颅窝容积狭小、代偿能力有限，术中长时间对小脑牵拉术后水肿和瘤腔渗血等，呼吸改变出现较早，易引起呼吸骤停，严重威胁患者的生命安全。因此，术后必须严密观察生命体征变化，特别是自主呼吸变化，接床旁监护仪，持续监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度。30～60min观察并记录1次。颅内血肿多发生在术后24h内，应严密观察有无剧烈头痛、频繁呕吐及血压升高、心率减慢、呼吸深快或不规则、意识模糊、烦躁不安等颅内压增高的症状，如有应立即报告医生及时处理，给予20%甘露醇脱水，复查头颅CT，了解颅内情况。本组1例术后回重症监护室出现血压增高和不明原因的术后意识障碍（麻醉未醒），行CT复查发现，远隔部位形成继发血肿，即行急诊手术处理，患者转危为安。②颅内压监护：听神经瘤术后脑水肿一般于48h左右达高峰，可持续72h［3］，应用颅内压监护仪持续监测以反映脑水肿的程度，并依据颅内压指数决定应用脱水剂的量和次数，可提高患者手术的安全性。

2.2.3 引流管护理：听神经瘤术后一般常规放置创腔引流管，目的是引流血性脑脊液和局部渗血，防止颅内血肿形成，减轻术后脑水肿反应，减少梗阻性脑积水发生。要保持创腔引流通畅，术后24～48h创腔引流袋高度与创腔位置一致，以保持创腔内的液体压力，避免脑组织移位而导致颅内血管破裂发生血肿，甚至形成脑疝。手术48h后可将引流袋逐渐放低，以充分引流创腔内液体。创腔与脑室相通的引流，则应适当提高引流袋10～15cm，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，以维持正常颅内压，避免脑脊液引流过多过快，引起低颅压性头痛，脑室塌陷，脑内出血。每日引流量不应超过500mL，搬运患者时应夹闭引流管，以防引流液逆流引起颅内感染。

2.2.4 加强基础护理：①饮食护理：由于手术刺激牵拉易损伤舌咽神经和迷走神经而出现吞咽困难，进食呛咳。术后要观察吞咽功能有无减弱，进食不易过早，且流质饮食及每口量过少往往不能刺激患者吞咽动作而易发生呛咳、误吸，应进糊状食物。我们的做法是术后2d先用棉签蘸果汁放患者口腔，使其唾液分泌增加产生吞咽动作，观察喉结上下蠕动幅度，以确定吞咽功能是否正常，患者第一次进食水由护士亲自少量试喂，若无吞咽障碍，可进食流质或半流质食物，并嘱患者开始进食时速度要缓慢，进食前将床头摇高。术后面肌瘫痪，面颊部痛温觉消失者，注意饮食温度，防止烫伤。进食后清洁口腔，防止食物残留滋生细菌而发生口腔炎。常规口腔护理2次／d。若有呛咳，给予鼻饲流质饮食，待吞咽功能恢复后拔除胃管再逐渐改为半流至普通饮食。②眼部护理：听神经瘤位于脑桥小脑角区，在此部位面神经运动根走行在听神经前上方，两者紧贴伴行，较大体积的肿瘤包绕并瘤化神经，术后面神经损伤严重，出现患侧眼睑闭合不全［4］。护理应加强患者眼部的清洁卫生，及时清除眼部分泌物。方法是用棉签蘸生理盐水由内眦向外眦轻拭后，用氯霉素眼药水和金霉素眼膏交替点眼，并用凡士林纱布覆盖保护患眼，或用蝶形胶布粘合上下眼睑。自2007年以来我们用泰利必妥眼水（人工泪液）点眼，用康惠尔透明贴粘合眼睑同样收到了良好效果。③保持呼吸道通畅，预防肺部感染：由于手术直接损伤脑干和术后小脑水肿以及后组脑神经的损伤等，患者可出现咳嗽无力，主动排痰困难［5］，对其实施的护理包括取健侧卧位或侧俯卧位，有利于分泌物排出，每2h翻身叩背1次，协助患者排痰，应用氨溴索加生理盐水雾化吸入每8 h一次使痰液稀释，必要时用吸痰器吸痰。3 康复指导与健康教育

面瘫不仅引起生理功能减退，还因患者外貌的改变，严重影响了自身定位，给其社交生活和重返工作岗位带来障碍，护士要帮助患者树立正确的人生观，使其明白个人价值取向不在于外貌，而要靠自身的能力，要求家属给更多的关爱，帮助患者树立战胜疾病的信心，主动配合康复训练。告诉患者患侧面部禁止冷热敷，禁涂刺激性药物，术后1周指导患者用大鱼际肌或拇指指腹环行按摩患侧面部，并作张口、鼓腮、吹气等动作训练，面瘫患者进食后患侧口腔易存留食物残渣，要注意口腔清洁。眼睑闭合不全者，继续注意保护眼球，指导其进行睁眼﹑闭眼动作训练和作眼眶周围及上下睑软组织按摩，促进眼轮匝肌功能的康复，户外活动时戴墨镜或眼罩。吞咽功能障碍者要进行舌肌的主动、被动运动，嘱其伸舌、深呼吸，训练咀嚼、空吞咽动作，促进吞咽功能的恢复。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：674－683.

［2］ 王开宁，黄绳跃.听神经瘤显微镜手术治疗临床分析［J］.中华神经外科杂志，2006，22（8）：509－510.

［3］ 孙晓玲，郝继宁，林翠霞.听神经瘤62例围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（26）：51－53.

［4］ 徐秀群.听神经瘤23例围手术期的护理［J］.南通大学学校（医学版），2006，26（6）：510－511.

［5］ 邢增娜.巨大听神经瘤术后的观察及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（8）：144－145.